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Hace varios años
que la principal estrategia política de las IPS y los
profesionales de la salud, es lograr un manual de tarifas que
les ofrezca una certeza mínima de ingresos y de la calidad
del servicio que pueden prestar. Las tarifas no buscan únicamente
un mejor estatus económico y social para los prestadores,
como quiere hacerse ver; también tienen el propósito
de asegurar que en Colombia se podrá prestar un determinado
tipo de servicio, con respeto y calidad, con profesionalismo
y en espacios y tiempos adecuados.
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Algo que
muchos no han observado, es que los profesionales de la salud
están educados para prestar servicios de calidad. Por
su formación basada en la excelencia humana y técnica,
les duelen las malas condiciones de desempeño y calidad,
porque saben que esas mismas recaen en el servicio que reciben
los usuarios. Entonces, ¿por qué cada vez se presiona
más la baja del precio de servicios de salud? En sentido
contrario, estudios hechos en Estados Unidos hace años
sustentan que la “calidad” y el “precio”
en salud no están asociados; o por lo menos no tuvieron
nada que ver en las averiguaciones norteamericanas, en su momento
y circunstancias. Es decir, sostienen desde su punto de vista,
que reducir los precios de servicios de salud no afectaría
la calidad, e incluso que un producto más barato puede
ser mejor que uno más costoso. Son afirmaciones que estimulan
a reducir precios, porque concluye que se está pagando
por algo que no lo vale.
Calidad y precio en salud, ¿nada
qué ver?
Sin embargo, las condiciones de Estados Unidos son incomparables
con nuestra situación, porque allá la graduación
de profesionales si está regulada y no se permite tener
una facultad de medicina en cada barrio; es un estudio hecho
con supuestos diferentes, porque los precios de los servicios
de salud en ese país orbitan en valores casi que suntuarios
y no de sobrevivencia como en nuestro país. No es lo
mismo comparar los precios de lugares como Estados Unidos, en
donde los gastos de salud per capita sobrepasan el PIB por persona
de cada colombiano. Para los que valoran las matemáticas
y la investigación, diremos que si precio es la variable
independiente y calidad la variable dependiente, aunque se compruebe
que no existe asociación en la parte alta de las escalas,
no puede descartarse que aparezca asociación en niveles
más bajos de la escala del precio, como en Colombia,
porque las regresiones y las correlaciones no pueden proyectarse
en rangos de las variables que no se han estudiado. Para quienes
no gustan de estos trabalenguas, diremos que es posible no encontrar
asociación entre precio y calidad cuando los valores
son muy altos, a niveles casi suntuarios, como los de la medicina
defensiva de EU, pero que tratándose de reducciones en
el precio cuando están muy bajos, como en los países
pobres, sí pueden atentar contra la calidad porque no
es factible reducir los costos infinitamente. Hay un punto a
partir del cual la reducción del costo sólo puede
hacerse debilitando el servicio; si no fuera así, si
no existiera ninguna relación entre la calidad y el precio
en salud, en Nicaragua y Bolivia no habría problemas
porque tendrían los mismos servicios que los canadienses
y norteamericanos. Si fuera cierto que la calidad en salud y
el gasto no tienen nada que ver, seguramente sería lo
mismo estar en Quibdó que en el parque de la 93 en Bogotá.
No habría porqué preocuparse de la salud ni de
la economía de nada: todo sería lo mismo.
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Los profesionales de
la salud están educados para prestar servicios de
calidad. Por su formación basada en excelencia humana
y técnica, les duelen las malas condiciones de desempeño
y calidad, porque recaen en el servicio que reciben los
usuarios.
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Mientras
muchos técnicos están tranquilos en sus escritorios,
gracias a los artículos que recibieron en sus postgrados
en el exterior o que bajaron por internet, asegurando que la
calidad y el precio no tienen nada que ver, los profesionales
de la salud colombianos, que sí atienden pacientes, lo
que observan es el envilecimiento gradual de su trabajo y de
la calidad del servicio. A modo de ver de los prestadores, los
profesionales y los pacientes, gracias al regateo de precios
en donde lo que importa es comprar más y más barato,
la salud avanza en una ruta descendente de congestión
y mala calidad. Por eso los unos piden las tarifas y los otros
ponen tutelas o reclaman libre elección del prestador.
En resumen, muchos profesionales lo que están viendo
es una carrera descendente, una desesperación constante
para ir a ninguna parte; hay que creerles porque ellos son los
que saben de eso y son también los que están en
la operación del sistema de salud. Lo mejor sería
hacer a la mayor brevedad el estudio de caso de Colombia.
Una discusión estancada
Pero, ¿qué pasó con las tarifas?
Simplemente que el gobierno no puede concederlas por unas razones
de fondo. El Señor Presidente se comprometió a
autorizar las tarifas siempre que no haya desajuste fiscal,
lo que no significaría ninguna mejoría, porque
sería dejar las cosas como están; además,
quien decide si se desajusta el fisco es el Ministerio de Hacienda,
justamente el mayor opositor de las tarifas. El Ministerio de
la Protección Social por su parte, se ha movilizado y
ha tratado de atender las peticiones de los interesados en un
vaivén de amores y acusaciones con los gremios, en donde
estos últimos salen a los medios y señalan, luego
aflojan y le bajan el tono, pero en general están en
una condición desventajosa porque no pueden debatir con
un gobierno que va a ganar las elecciones y que tiene argumentos
técnicos para no aprobar un sistema de tarifas obligatorias,
que encarezca la salud. No hay razones políticas y las
técnicas no están claras. En la penúltima
semana de mayo, a días de las elecciones, el gobierno
no había concedido las tarifas; el equipo aspirante a
nuevo periodo de gobierno puede tomarse su tiempo para revisar
muchas veces el asunto frente a los balances de poder electorales,
que le favorecen. Por supuesto, pasadas las elecciones la condición
de los gremios será mas difícil; si no lograron
una decisión frente a las tarifas en el período
preelectoral, es casi imposible hacerlo más tarde, a
menos que haya segunda vuelta y la diferencia entre el presidente
y el segundo candidato sea mínima.
Como se dijo, las razones por las que no se han concedido las
tarifas son de fondo. El país no puede volver al sistema
corporativista, donde los patriarcas de juntas directivas de
hospitales y los profesionales negociaban con el gobierno de
tu a tu las tarifas, porque se viene buscando el “pluralismo
estructurado”, en donde se supone hay competencia y libertad
de precios. Libertad de precios significa precios bajos, más
servicios, opciones de elección, competitividad, más
cobertura, más precios bajos, más servicios en
el POS y por la misma plata. Reversar en esto sería casi
echar para atrás la reforma, sometiendo la principal
herramienta de regulación que es el precio, al arbitrio
de una negociación entre partes interesadas. Por eso
lo ofrecido en tarifas mínimas no llena las expectativas
de los prestadores, y en mi opinión, no creo que el gobierno
deba ni quiera ceder mucho más.
Estos hechos deben llevar a profesionales y prestadores a reflexionar
sobre sus estrategias de cabildeo y de diálogo con el
gobierno; las últimas decisiones en vigilancia y atención
de quejas demuestran que éste es sensible a los problemas
de calidad, y que desea resolverlos. La población ahora
es menos tolerante con los problemas de calidad y está
cada vez más intranquila; el asunto es hacer un cambio
que equilibre el poder de prestadores y profesionales sin regresar
al modelo anterior, bajo una alternativa que el país
pueda aceptar técnicamente y con dignidad, para estar
mejor y no para darle gusto a un sector delimitado.
Redefinir prioridades
Parte de la solución está a mi modo de
ver, en resolver otro problema de regulación de nuestro
sistema que es la integración vertical, porque atenta
contra el Pluralismo y la libre elección, convirtiendo
el sistema colombiano en un “Corporativismo Estructurado”.
Si bien la libertad de oferta y demanda es esencial para tener
un sistema de salud pluralista y no corporativista, en el momento
en que los aseguradores pueden integrarse y absorber la oferta
de servicios, la competencia desaparece. Lo que se hace con
la mano de la libertad de precios se borra con el codo de la
integración vertical. No hay competencia: hay monopsonio.
Esta coyuntura puede servir para que los prestadores planteen
al gobierno una alternativa de solución más viable,
que no afecte el equilibrio fiscal, coherente con los principios
de una reforma liderada desde el comienzo por el Señor
Presidente, que quiere consolidar. Regular la integración
vertical le daría fuerza a la reforma porque la llevaría
a su diseño original, que incluía separación
de funciones y no por casualidad, sino porque desde el comienzo
se buscaba verdadera competencia. Por supuesto, los aseguradores
se opondrán y si ellos me pidieran consejo les diría
que cuidaran su integración vertical.
Sea esta o sea otra la vía de un diálogo renovado,
los prestadores deberían revisar su agenda política,
dándole más importancia a otros temas que ahora
están en cuarto puesto, porque el punto de las tarifas
consume todas las discusiones. Es lo menos que puede hacerse
de frente a un nuevo periodo de gobierno. La lista es larga. |
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