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Comentarios
al proyectode ley que
hace ajustes a la Ley 100/93
Francisco
de Paula Gómez - depaula@netcard.net.co - elpulso@elhospital.org.co |
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El proyecto de ley 052 de 2004
del Senado de la República se ha discutido en el seno
de la plenaria de esa Corporación con bastantes dificultades,
y se apresta a seguir trámite en la Comisión Séptima
de la Cámara. Con ánimo eminentemente constructivo,
haré algunas anotaciones al proyecto “Por el cual
se modifica el Sistema General de Seguridad Social en Salud
y se dictan normas orgánicas en materia de recursos y
competencias de conformidad con los artículos 48, 49,
356 y 357de la Constitución Política y sus proyectos
acumulados números 19, 31, 33, 38, 54, 57, 58, 98, 105,
115, 122, 148 y 151 de 2004 Senado”.
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Cobertura,
financiación y rectoría
Las modificaciones propuestas deben ir orientadas a
lograr Cobertura Universal en Salud para todos los colombianos,
y no restringirse a plantear “vocación de universalidad”.
Auto-imponerse un límite de esta naturaleza va en contravía
del mandato constitucional y plantea esfuerzos cortos por lograr
cobertura en salud para todos, como sí lo preveía
la reforma del año 93.
La Ley 100/93 planteaba un Sistema General de Seguridad Social
de Salud -SGSSS- donde la cobertura universal estaba destinada
a ser auto-sostenible e independiente de los avatares de la
política o las afugias del presupuesto, basando su estructura
principal en el régimen contributivo. Debido a que el
anhelo de lograr la cobertura universal no ha sido posible [en
buena medida por dificultades de carácter estructural
que han impedido su financiamiento], deben plantearse en este
proyecto de ley nuevas condiciones que apalanquen esta estabilidad
del sistema de salud y permitan su autogestión.
Como gran novedad se planteó la destinación del
4x1000 para el sector salud, entendiendo que este impuesto el
cual se supone temporal, y que es calificado como anti-técnico
y de efectos regresivos- se destina a suplir las necesidades
del déficit presupuestal, la propuesta crea un “choque
de trenes” entre las necesidades de Hacienda y las de Salud.
Independientemente del horizonte de recursos frescos que se
abre para el sector, es claro que el interés fiscal general
terminará por obligar a revisar esta propuesta. |
Lograr cobertura universal,
garantizar la financiación del sistema de salud y
la dirección técnica, regular la competencia,
entregar los aportes del gobierno al sistema, no imponer
nuevas obligaciones a las cajas de compensación,
fortalecer los sistemas de información y control,
y revisar el plan de beneficios, deben guiar la reforma
a la Ley 100/93.
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El Consejo
Nacional de Seguridad Social de Salud -CNSSS- no ha desempeñado
un papel más activo durante los años que lleva
de operación en el SGSSS, en buena medida, debido a la
manera como está constituido y a cómo él
opera. Al ser un organismo de representación, no le es
fácil tomar decisiones técnicas y libres de intereses
de los actores del Sistema que lo conforman, como bien lo demuestran
los resultados de su gestión y las investigaciones que
sobre el CNSSS han realizado organismos técnicos y centros
de estudios serios, como el Grupo de Economía de la Salud
de la Universidad de Antioquia o ASSALUD.
Teniendo en cuenta estas consideraciones, proponemos un Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud a manera de organismo
de dirección técnica, autónomo, cuyos miembros
sean profesionales idóneos y calificados, de dedicación
exclusiva, los cuales deben ser elegidos por concurso de méritos
para un período de 4 años. Este Consejo debe tener
presupuesto propio [recursos de las sub-cuentas de Compensación
del régimen contributivo, Solidaridad del régimen
subsidiado y, de Eventos Catastróficos y Accidentes de
Tránsito], con lo cual cumpliría las funciones
que plantea la Ley 100/93.
Competencia regulada
De acuerdo con la Constitución y la ley, el Estado
concedió participación a los particulares y a
la iniciativa privada en la prestación y el aseguramiento
de los servicios de la seguridad social. Dado que el SGSSS opera
bajo un mecanismo de mercado regulado, es imprescindible asegurar
que sus condiciones se enmarquen en el respeto e igualdad de
condiciones entre el sector público y la iniciativa privada.
En esta medida, se deben limitar todas las decisiones que impidan
o generen obstrucciones a la libertad económica.
Bajo estas consideraciones, limitar la libertad de contratación
de servicios de salud al Instituto de Seguros Sociales, afecta
de manera directa su capacidad de competir con los demás
aseguradores y lo obliga a absorber grandes ineficiencias que
finalmente lo ahogarían. No cabe duda de la necesidad
imperiosa que el Sistema tiene, de contar con una EPS pública
fuerte que le sirva de modulador.
Por otro lado, como es parte de la tradición jurídica
colombiana, se debe evitar el abuso de posición dominante
que hagan las personas jurídicas. De esta manera, al
margen de cualquier decisión que se tome respecto de
los procesos de integración vertical, se deben diseñar
mecanismos que eviten una eventual quiebra del Sistema ante
la falla de algún gran jugador del sistema de aseguramiento,
a la manera que lo hace el sistema financiero, limitando así
el número de afiliados a un máximo del 20% [excluyendo
el sector público por obvias consideraciones]. Esta propuesta
permitiría reducir el riesgo sistémico en el cual
ante la falta [quiebra] de uno de los actores, los demás
sigan su suerte por el impacto producido.
Aportes del gobierno
Preocupa que del total de recursos del régimen
contributivo se derive 1.2% al régimen subsidiado, pues
los balances de su sub-cuenta en el Fosyga han mostrado un equilibrio
operacional muy precario durante los últimos años.
En un momento en el cual el país se enfrenta a retos
de integración comercial que implican mayor productividad,
competitividad y eficiencias, sería altamente inconveniente
contraer las condiciones y el acceso de los servicios de salud
para el sector productivo y los trabajadores. De la misma manera,
el aporte de recursos del Presupuesto Nacional al régimen
subsidiado, debe ser equivalente al monto de recursos que aporta
el sector productivo [empresarios y trabajadores], como una
señal de equidad, que infortunadamente ha sido esquiva
con lo sucedido alrededor del paripassu y los aportes que ha
debido hacer el gobierno al ISS.
No más obligaciones financieras
a las cajas
Brindar servicios sociales a los trabajadores, es el
objeto de las cajas de compensación. Han demostrado eficiencia,
transparencia e impacto; adicionalmente, se observa un gran
esfuerzo en el aporte de los recursos del sistema productivo
y de sus trabajadores al régimen subsidiado, de acuerdo
con lo definido en el artículo 217 de la Ley 100 de 1993.
No consideramos conveniente imponerles cargas mayores o adicionales,
pues se llegaría a amenazar el cumplimiento de sus propósitos.
Imponer nuevas cargas financieras a las cajas de compensación
para financiar el régimen subsidiado, es ir en contra
de su objeto y de la razón para la cual fueron creadas,
cual es atender a la población trabajadora.
Información y control
Tanto lo relacionado con el Sistema de Información
como con el Sistema de Control (Superintendencia de Salud),
dudo que requieran extensos articulados en el proyecto de ley,
pues para el caso, lo único requerido es dotar a la Superintendencia
de “draconianas herramientas” que le permitan solicitar
información. Construir un Sistema de Información
no requiere de una ley, solo de decisión política,
capacidad de reglamentación y de ejecución. En
el proceso realizado en la preparación de la Agenda Interna,
se identificó como barrera para implementar este Sistema
de Información, la imposibilidad real de la Superintendencia
de Salud para ejercer sus facultades sancionatorias ante sus
requerimientos de información [por ejemplo: multas sucesivas
para los infractores o quienes deben emitir este tipo de información].
Los ejemplos de las Superintendencias de Industria y Comercio,
Bancaria y de Valores, donde la información es clara
y patrimonio de todos los actores del Sistema, son una buena
línea a seguir para entender cómo llegaron a ese
logro. Así, estimamos conveniente establecerle facultades
a dicho organismo para imponer multas sucesivas ante la omisión
del suministro de información.
Revisar el Plan Obligatorio de Salud
Finalmente, el Plan Obligatorio de Salud debe ser revisado
de forma integral y actualizado por el Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud cada 3 años. Aunque en algún Acuerdo
del Consejo de Seguridad Social existía la obligación
de hacer esa actualización, no se ha hecho, lo que señala
que un mandato legal sí podría obligar a hacerla.
Parece que se nos ha olvidado, que no lo hemos revisado y actualizado
de manera integral hace casi 3 lustros . |
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