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Continúa
problemática de enfermedades de alto costo
Juan
Carlos Arboleda Zapata - elpulso@elhospital.org.co |
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La Ley 972 de
2005 parte de un hecho simple: reitera la orden de atención
a los pacientes con enfermedades catastróficas y establece
un sistema de multas para quienes no la cumplan. El ponente
de la ley, senador Antonio Peñalosa, indicó que
se busca que el sida, el cáncer y la insuficiencia renal
tengan atención y medicamentos oportunos: “Sabemos
que las EPS y ARS atienden a los pacientes con estas enfermedades
mucho después de descubrirlas, cuando han avanzado demasiado,
y generalmente no están los medicamentos, por lo que
los usuarios para su atención tienen que acudir a la
tutela”.
El senador destacó que el gobierno se comprometió
a que en 6 meses reglamentará la ley y establecerá
mecanismos para rebajar costos de medicamentos, reactivos y
dispositivos necesarios para su atención, punto fundamental
concertado con el gobierno para que el proyecto pasara en la
plenaria del Congreso; al principio se incluía en las
estrategias de reducción de costos todos los medicamentos,
exámenes y reactivos, pero finalmente el gobierno “le
introdujo un 
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mico
dejando sólo los establecidos por el Consejo de Seguridad
Social en el Plan Obligatorio de Salud POS”. Pese al recorte
en la medida, Peñalosa confía en los resultados
positivos y en el compromiso del gobierno, ya que “si el
gobierno no cumple, estaríamos frente una ley que no
aporta nada, que sería letra muerta”.
La senadora Dilian Francisca Toro, la otra ponente, considera
que para mejorar el flujo del Fosyga hacia los aseguradores,
se incluirá en el proyecto 052 de reforma a la Ley 100,
que la contratación sea por bimestre anticipado por capitación,
y en los casos por evento, el 60% de los pagos en los primeros
5 días sin tener en cuenta si hay glosas o no. Para la
atención a la población no asegurada, la senadora
apunta que los entes territoriales tienen las rentas cedidas
para el pago de enfermedades de segundo y tercer nivel de complejidad,
incluyendo las enfermedades de alto costo.
En el Ministerio de la Protección Social, el doctor Alfredo
Rueda, director de Gestión de la Demanda, señaló
que se conformó una comisión interna que trabajará
en garantizar que los objetivos de la ley se cumplan; resaltó
que es posible que la ley se haya quedado corta en cuanto a
prevención, debido al énfasis en la parte asistencial
y en garantizar que EPS e IPS presten el servicio; por eso,
dentro de la reglamentación será importante la
prevención y anunció que el Ministerio emitirá
un decreto con guías de manejo de estas enfermedades.
Considera también que la Unidad de Pago por Capitación
-UPC- no se afectará, ya que dichas enfermedades están
incluidas en los regímenes contributivo, subsidiado y
en subsidios parciales, y por tanto existen destinaciones para
su atención.
Mayores costos para el sistema
La ley representaría un aumento de costos al sistema,
según el doctor Augusto Galán, director de Acemi,
pues se incluirán en el POS, medicamentos que el sistema
ya paga a través de tutela. Según estudio de un
grupo de EPS, la inclusión de esos medicamentos puede
costar al sistema $350.000 millones al año. Las EPS continuarán
cumpliendo lo que el sistema les defina en la atención
del POS, pero además, el doctor Galán considera
que “es una oportunidad para que el país reflexione
sobre el tema del alto costo y para evaluar la sostenibilidad
financiera del POS y su capacidad de financiamiento; para nosotros
seguirá siendo prioritario el interés colectivo
sobre cualquier consideración”.
Pero si bien el impacto de la ley será sobre el sistema,
para Acemi no deja de ser preocupante el recobro por la atención
a las personas que pierdan el aseguramiento, ya que a las EPS
se les afectará el flujo de caja, si el Fosyga no paga
con celeridad y oportunidad; esta situación ya sucede
con los recobros en casos de tutela, y por ello se necesitaría
que Fisalud maneje la operación de manera ágil
y expedita.
Es asunto de promoción y prevención
Es paradójico que muchas de las enfermedades de alto
costo podrían ser controladas con adecuada prevención
y promoción, lo cual indica que el incremento de estas
enfermedades en los últimos años, puede mostrar
fallas en la atención primaria en salud, y es preocupante
que la Ley 972 no abordara el tema con profundidad.
La doctora Julia Ramírez, presidenta (e) de Asudesa,
afirma que no se tiene en cuenta el funcionamiento de la consulta
general: “Los pacientes los diagnostican en los servicios
de urgencias cuando ya están muy avanzados, hay limitaciones
en tiempo de consulta, de exámenes, de formulación;
se limita tanto al médico general, que esa es una causa
de que los pacientes lleguen a enfermedades como daño
renal. En muchas EPS, el médico que más formula
corre el peligro de que no le renueven contrato, existen estadísticas
de los médicos más costosos, pero desgraciadamente
los que manejan las entidades de salud son los economistas,
y la facturación con menores costos es su filosofía”.
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¿Por dónde reducir costos
de medicamentos?
Para el doctor John Alberto Marulanda,
asesor de la Liga Colombiana contra el Cáncer, el problema
de las enfermedades de alto costo es básicamente de acceso
y de oportunidad, y no cree que la Ley 972 tenga la fuerza suficiente
para mejorar las condiciones actuales y establecer resultados
claros y coordinación |
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institucional
suficiente para lograr impacto en las coberturas y el acceso,
por cuanto no establece recursos, metas y competencias de resultados
esperados o de mejorar el acceso de los pacientes en el sistema;
tampoco plantea mecanismos novedosos y tiene ambigüedades
y vacíos en la responsabilidad de coordinación
entre agentes institucionales de orden nacional y de orden regional
y local.
El doctor Marulanda también es escéptico
ante el establecer mecanismos que reduzcan el costo de medicamentos,
pues las medidas de impacto tendrían que usar las salvaguardas
de Doha, y ante la negociación del TLC estas medidas
chocarían con la transversalidad del TLC sobre propiedad
intelectual: “El país debería tomar medidas
similares a las adoptadas en Brasil, declarando estas enfermedades
como problemas de salud pública y así utilizar
los mecanismos firmados en los tratados internacionales, como
los convenios con Brasil de importación de medicamentos
que están en la Política Nacional de Medicamentos”.
El senador Peñalosa coincide con esta posición:
“Para rebajar los costos, el gobierno firmó convenios
y tratados que permiten que cuando la salud pública esté
en riesgo, pueda eliminar protección de patentes y hacer
importaciones paralelas”.
El Coordinador de Vigilancia en Salud Pública del Ministerio,
Víctor Hugo Álvarez, declaró que no se
requiere que patologías como sida, cáncer y enfermedad
renal crónica sean declaradas problemas de salud pública,
para facilitar la consecución de medicamentos aplicando
exenciones a los requisitos de las normas. Estos podrían
considerarse medicamentos vitales no disponibles (decreto 481),
y por tanto aplicarse normas simplificadas para su adquisición.
En todo caso, la definición misma de enfermedad catastrófica,
tiene una connotación que la asimila a problemas de salud
pública.
IPS terminarían asumiendo costos
Los prestadores no están satisfechos con la ley. El doctor
José Darío Rojas, Presidente de la Asociación
Colombiana de Empresas Sociales del Estado y Hospitales (ACESI),
opina que si bien hay aspectos positivos, la ley muestra cierto
“facilismo” que afecta a los prestadores, que tienen
que atender a los pacientes sin haber un pagador muy claro (Fosyga).
Ello afectará mucho a las IPS públicas y privadas,
y en el caso de población bajo responsabilidad de entes
territoriales, denunció que ya se ponen trabas a la atención
de esta población arguyendo falta de recursos, pero el
fondo del problema es fiscal: “Se disminuyen transferencias
y los pacientes no son afiliados, pero los hospitales los tienen
que atender sin haber un pagador; hay población de nivel
1 y 2 de Sisbén sin afiliar, pero ya se están
contratando subsidios parciales para otra población,
y esto origina un enorme hueco social. Entonces, si los entes
territoriales no van a tener recursos para pagar estas atenciones,
¿las IPS asumirán el impacto de la ley?
Lo que menos necesitan los usuarios son más leyes
A pesar de la insistencia de las EPS de que la atención
para las enfermedades de alto costo se realiza plenamente desde
hace 10 años, algunas cifras son contrarias; según
la Personería de Medellín, entre el año
2000 y el 2005, de 63.618 tutelas presentadas, el 87.9% fueron
relacionadas con la salud y de ellas más del 50% estaban
relacionadas con incumplimientos al contenido del POS. Datos
similares tiene la Defensoría del Pueblo, que en una
investigación sobre las causas de las tutelas en salud,
encontró que entre 145.360 tutelas que llegaron a la
Corte Constitucional para revisión entre 1999 y 2003,
el 70% correspondían a servicios dentro del POS, de las
cuales el 95.2% no estaban limitadas por la causal de “semanas
mínimas de cotización”, y del total, el 21.04%
pertenecían a enfermedades de alto costo. Tal vez por
todo esto, los que se sienten menos beneficiados con la nueva
ley son los usuarios a quienes va dirigida. La doctora Ramírez,
presidenta (e) de la Asociación de Usuarios de Salud,
considera que hay suficiente reglamentación, y que interesa
es el respeto de la legislación, y que rápidamente
y sin ningún tipo de obstáculos, los pacientes
tengan atención completa e integral, ya que hoy su situación
es calamitosa.
La mayoría de pacientes, tanto de sida (90%) y de cáncer
e insuficiencia renal crónica (entre 75 y 80%) están
en el ISS, lo que recarga costos sobre una sola aseguradora
y hace que la atención en el régimen contributivo
dependa en gran medida de las condiciones económicas
del ISS. Esta selección negativa que dejó la mayoría
de estos pacientes en el Seguro Social es causada, según
la doctora Ramírez, por el desestímulo que encuentran
las demás aseguradoras en una UPC no acorde con este
tipo de casos, y en la falta de oportunidad de pagos por parte
del Fosyga. En el régimen subsidiado la situación
puede ser peor, por cuanto la falla está desde el diagnóstico;
por ejemplo: para diagnosticar cáncer de seno, lo primero
es demostrar que se tiene la enfermedad, pero si se considera
que la mamografía no esta incluída en el POS-S,
es imposible una atención oportuna cuando no se tiene
la garantía de los exámenes para llegar al diagnóstico.
La doctora Ramírez propone que la solución pasa
por otro tipo de medidas: “Más que poner multas
y amenazar a las EPS, hay que agilizar los traslados y pagos
a las EPS e IPS para que no hagan selección negativa
y no dejen toda la carga al ISS; si las instituciones tienen
el estimulo de que se les va a reconocer rápidamente
lo que se gastan en atención al paciente, sería
mucho más efectivo como medida” . |
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