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Centros de excelencia:
estrategia ganadora
para exportar servicios de salud
Ramón
Abel Castaño Yepes MD, MS - Facultad de Economía,
Universidad del Rosario - elpulso@elhospital.org.co |
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El tema de exportación de servicios de salud siempre
es atractivo para los prestadores y profesionales de la salud.
La expectativa de atraer pacientes del exterior (lo que se conoce
como exportación de servicios modo II) que pagan servicios
en dólares o euros, sin muchas trabas en cuanto a la
presencia de terceros pagadores, es realmente atractiva en medio
de las presiones domésticas propias del sistema de salud.
Pero lanzarse a exportar servicios en el modo II, o sea, trayendo
pacientes del exterior, es mucho más |
simple que montar una
estrategia de comercialización como la de Salud Capital,
Salud sin Fronteras, o el Valle de la Salud.
Estas estrategias de comercialización de servicios, conocidas
como “Turismo médico”, no generan efectos de
largo plazo porque son fácilmente imitadas por países
o ciudades competidoras, tal como está sucediendo efectivamente
en Latinoamérica y el Caribe. Más aún,
las cifras que muestra el periódico Signo Vital (edición
de mayo-julio de 2005, página 4) sobre la experiencia
de Medellín, quizá simplemente reflejen el hecho
de que ahora se están registrando atenciones a pacientes
del exterior que antes no eran registrados como tales, o sea
que, siendo escépticos, se podría decir que la
estrategia de comercialización no ha generado un impacto
importante. Además, el monto de la facturación
(3,5 millones de dólares), tampoco es una proporción
importante del total de servicios facturados domésticamente,
como para hablar de éxito en la estrategia comercial.
En el caso de Bogotá es aún más limitado
el resultado, pues por razones de diversa índole, la
estrategia de comercialización no ha resultado efectiva
para generar flujos de pacientes desde el exterior.
Calidad y precio
Una cosa cierta en los mercados externos, es que allí
no valen gremios ni presiones sobre el legislador para que proteja
los intereses de un grupo u otro. En los mercados externos la
competencia sí es despiadada: allí sólo
cuentan la calidad y el precio. Pero aunque en salud esto sigue
siendo una dificultad muy grande para el consumidor individual,
en los mercados externos juega un papel mucho más importante
el “broker” o persona que agrega valor comparando
calidad y precios, o el comprador institucional que opta por
alternativas fuera de su país para el tratamiento de
sus pacientes. Estos compradores son muy bien informados y no
escatimarán esfuerzos en optimizar la relación
calidad-precio, buscando aquello que se conoce como “valor
por el dinero”.
Y valga la anotación sobre los criterios de calidad:
aunque las normas ISO pueden representar alguna ventaja, la
verdadera ventaja la dan los indicadores de calidad en resultados
clínicos: mortalidad, recidivas, complicaciones, recuperación
de la capacidad funcional del paciente. En este campo, las normas
ISO son totalmente inocuas, porque su relevancia está
en los procesos, y no en los resultados. Por el lado de la acreditación
nacional, ésta tampoco resultaría tan diciente
para un consumidor norteamericano o europeo, como una acreditación
JCAHO u otra acreditación internacional especializada.
Para competir en términos de calidad por resultados,
la estrategia de turismo médico no aporta nada, y si
logra algún impacto en las ventas, resulta siendo de
corta duración, por el efecto de imitación de
otros países o ciudades. En cambio, una estrategia que
sí resulta ganadora, es la de lograr un nivel muy alto
de especialización en un rango muy estrecho de intervenciones
o de diagnósticos, de modo que los niveles de calidad
y eficiencia sean mucho mayores que los de cualquier generalista.
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La estrategia de
turismo médico no aporta nada, y si logra algún
impacto en las ventas, es de corta duración por
la imitación de otros países o ciudades.
En cambio, una estrategia ganadora, es la de lograr
un nivel muy alto de especialización en un rango
muy estrecho de intervenciones o diagnósticos.
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Este es el mismo concepto
que subyace a la especialización clínica. La diferencia
es que como estamos hablando de un mercado internacional, el
tamaño del mercado permite una mayor especialización.
Ya lo decía Adam Smith hace más de 200 años:
“la división del trabajo la determina el tamaño
del mercado”. En una ciudad pequeña, un ortopedista
especialista en cadera no tendrá suficiente trabajo para
su subespecialidad, y le tocará hacer ortopedia general
la mayor parte de su tiempo. Pero en una ciudad grande, quizá
tenga trabajo suficiente para dedicar el 100% de su tiempo a
su subespecialidad. El mismo razonamiento se aplica para un
mayor nivel de subespecialización: un cirujano cardiovascular
en una ciudad grande tendrá seguramente un volumen alto
de casos de cirugía cardíaca, pero si se lanza
a un mercado internacional podrá lograr un volumen muy
alto de un tipo específico de cirugía que le permita
llegar a niveles de excelencia que no tendrá el que hace
“de todo un poco”.
Los centros de excelencia
Y entonces, si la estrategia de centros de excelencia
es tan seguro camino hacia el éxito exportador, ¿por
qué no le apuntan a eso los prestadores? Hay muchas razones,
que las expongo ampliamente en el artículo “Centros
de Excelencia: calidad, eficiencia y competitividad para la
exportación de servicios” (Revista Vía Salud).
Pero quiero resaltar aquí brevemente que es necesaria
una alianza estratégica con los pagadores, pues ellos
están en capacidad de generar los volúmenes requeridos
para iniciar el camino hacia un centro de excelencia. Ya Saludcoop,
con el apoyo de Johnson & Johnson, lo empezó a hacer
con su Centro de cirugía laparoscópica, pues tiene
los volúmenes suficientes para generar un aceleramiento
de la curva de aprendizaje en estos procedimientos. Este caso
es bastante obvio, pues las ganancias en calidad y eficiencia
que se logren también beneficiarán a la EPS, por
lo cual hay un incentivo claro para apostarle a la estrategia.
Pero en el caso de prestadores que no están integrados
verticalmente a la EPS, es necesario buscar mecanismos que garanticen
que la creación de un centro de excelencia no va a generar
una posición dominante en el prestador, de la que eventualmente
pueda abusar en contra del pagador. Muchos prestadores quisieran
llegar a esta posición dominante como una estrategia
revanchista, pero evidentemente no podrán llegar a ello
porque necesitarán del apoyo de los pagadores, y ellos
no lo darán si no hay al menos una cierta confianza que
permita apostarle a esta estrategia de alta especialización.
Para alejar los temores de los pagadores, que creen que al generar
centros de excelencia que puedan llegar a ser monopolios están
“criando cuervos que luego les sacarán los ojos”,
hay dos argumentos claros: por una parte, algunos prestadores
y pagadores han avanzado en construir una visión compartida
en el entendido que ambas partes dependen la una de la otra
para tener un mejor futuro (y dicho sea de paso, la ausencia
de esta visión compartida, entre otros factores, termina
propiciando procesos de integración vertical, tan fuertemente
resistidos por los prestadores). Esta visión compartida
permite saber, por el lado del prestador, en cuál pagador
puede confiar, y viceversa, el pagador en cuál prestador
puede confiar. Pero aún existiendo el temor del comportamiento
oportunista, también es posible buscar relaciones contractuales
especializadas que permiten manejar este tipo de riesgos, tales
como los joint ventures o las inversiones conjuntas.
Mas aún, en ausencia de estos mecanismos, otra manera
de evitar los monopolios es eliminar las barreras geográficas,
de modo que en vez de haber, por ejemplo, tres mercados geográficos
cada uno con un monopolista, estos tres mercados se conviertan
en uno solo en el que hay tres prestadores compitiendo. Esto,
obviamente, supone trasladar pacientes, por lo cual no es adecuado
para quienes no quieran o no se puedan trasladar, pero sí
para aquellos que están dispuestos a trasladarse a otra
ciudad para obtener su tratamiento.
Para quienes creen que estos niveles de especialización
son utópicos, y que no será posible lograr la
cooperación de los pagadores, basta recordarles que los
grandes logros en la historia de la humanidad han sido precedidos
por grandes dosis de escepticismo, e incluso de oposición
abierta por resistencia a cambiar el status quo. Si eso ha pasado
con los grandes logros de la humanidad, seguramente pasará
con algo tan modesto como los centros de excelencia. Pero la
inicial resistencia al cambio será sobrepasada por los
pioneros que le mostrarán a los demás que el camino
de los centros de excelencia, es una excelente salida a la encrucijada
del sistema de salud colombiano. |
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