La salud en la era Uribe: mejor mejora mejoral Jairo Humberto Restrepo Zea Coordinador del Grupo de Economía de la Salud GES-. Centro de Investigaciones Económicas -CIE- de la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad de Antioquia jairo@catios.udea.edu.co Quiero recordar el slogan con el cual se promovía un medicamento de consumo popular, el Mejoral, para comentar que las propuestas y los resultados del sistema de seguridad social en salud en el gobierno actual, con pocas excepciones, son precisamente una cuestión de pildoritas que pueden afectar la salud de los colombianos por sus efectos secundarios. Además, se destaca el ascenso de una tecnocracia distanciada de la realidad del país, acaso patrocinada o en todo caso aplaudida por la industria de la pildorita, lo cual se encuentra acompañado de los intentos por consolidar un Estado autoritario. El informe que presentó el Ministerio de la Protección Social al Congreso de la República, en el cual se relacionan y comentan las actividades realizadas en este campo durante el primer año de gobierno enseña, en primer lugar, el poco aprecio que parece tenerse por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, del cual solamente se relacionan en un anexo ocho Acuerdos y él mismo ni siquiera es reconocido dentro de la lista de entidades adscritas al Ministerio. Aunque ciertamente el informe está referido a un campo más amplio que el de la salud, es importante recordar que, en cuanto a ésta en particular, se requiere de la discusión al interior de aquel organismo para presentar el informe a las comisiones séptimas del Senado y la Cámara. Lo anterior pudiera ser una mera cuestión formal y acaso se subsane con la presentación de un texto específico sobre el sistema de seguridad social en salud, el cual, a la hora de escribir esta reflexión, entiendo que no había sido producido o entregado formalmente al Congreso. Sin embargo, creo que se presenta también una cuestión de fondo relacionada con la concepción y puesta en marcha del Estado Comunitario propuesto por el Presidente Uribe. En efecto, la fusión de los ministerios de salud y trabajo, la incorporación al gobierno de una nueva generación de técnicos y economistas con pocos afectos por la discusión y la participación ciudadana, además de los superpoderes que concentra el Ministerio de Hacienda, muestran un panorama que va en contra de una solución no tanto más democrática como sí garante del bien común, como sería el fortalecimiento del Consejo y su reconocimiento como organismo de regulación, con mayor independencia del gobierno y los gremios. En segundo lugar, en cuanto al contenido que sobre la seguridad social en salud ofrece el informe, es importante destacar los esfuerzos que se hacen en salud pública. El Ministerio, de la mano con el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, en tanto este organismo autoriza gastos de la seguridad social, ha retomado liderazgo sobre esta materia desde el anterior gobierno y prueba de ello es la destinación de recursos de promoción del Fondo de Solidaridad y Garantía para adquirir biológicos que permitan seguir aumentando las coberturas de vacunación; además, se ha hecho muy explícita la preocupación por la mortalidad infantil y la salud sexual y reproductiva, en particular la situación que presenta el embarazo en adolescentes, para lo cual se destinaron recursos con miras a financiar investigaciones que ofrezcan soluciones a estas problemáticas; de igual modo, se destacan los lineamientos acerca de los planes de atención básica a cargo de las entidades territoriales. También se destaca, como hecho positivo que resultó en buena medida de las acciones emprendidas en el año 2001, el alivio financiero del régimen contributivo. En este caso, en el año 2002 se obtuvo superávit del ejercicio de compensación, luego de haber presentado una situación dramática, pero parece que en el año 2003 vuelve el déficit, debido en especial a la caída de los ingresos de la población cotizante. En cuanto a cobertura del régimen contributivo, todo sigue igual y, si bien el gobierno plantea una proyección realista, con un incremento en el cuatrienio que apenas supera el 10% de la población afiliada en el año 2002, se aprecia que hay un reconocimiento sobre el hecho de que la creación de empleo no crece al mismo ritmo de la afiliación (acaso esta última, empleando la propia información del gobierno, solo absorbe un 30% del empleo nuevo) y que la cobertura acá seguirá estancada. Esta situación es reconocida de manera más frontal en el capítulo correspondiente a pensiones, en el cual se dice que se tiene “el mismo nivel de cobertura de 1993”. En cuanto al régimen subsidiado, deseo insistir en la importancia de lograr claridad sobre dos cuestiones que hablan de la situación real y el futuro del régimen. Por una parte, aunque en el informe se menciona la cifra de 11.4 millones de afiliados, en otros escenarios el propio gobierno ha señalado que existen personas “coladas” y que hay dobles afiliaciones, entre otros fenómenos que reducirían la cobertura real sobre la población potencial. Más aún, en la propuesta para la conformación de la base única de datos, apenas se reconocen unos nueve millones de afiliados. Por otra parte, a pesar de haber bajado la meta de nuevos afiliados a tres millones, el informe deja ver las dificultades para financiar dicha ampliación. Continuando con lo anterior, creo que el informe no resuelve un dilema muy complicado que ha ocasionado gastos innecesarios al país y que, unido al problema de cobertura en el régimen contributivo, reclama la búsqueda de alternativas para garantizar una cobertura más universal y dejar de legislar sobre las excepciones. Me refiero a la tensión que se tiene entre la ampliación de cobertura en el régimen subsidiado, por un lado, y la prestación de servicios y la sostenibilidad de la red pública de hospitales, por el otro. Concretamente, el informe incurre en una falacia al pretender ampliar la cobertura del régimen como condición para asegurar la operación de las IPS, lo cual implica mantener la ortodoxia de que el sistema se orienta adecuadamente a través de la demanda. En otras palabras, si se siguen reduciendo los recursos destinados a financiar la atención de la población vinculada, con miras a incrementar la cobertura, también se continuarán realizando gastos dobles al pagar por una población a las Administradoras del Régimen Subsidiado y buscar recursos adicionales para poder sostener la red de servicios. Esta tensión tiene expresiones concretas, en cuanto a la reestructuración de hospitales, que pueden verse en el cierre de servicios y la acomodación de los portafolios de servicios que generan barreras al acceso (como el cierre de servicios ambulatorios el fin de semana en hospitales que tiene una gran influencia sobre la zona rural, o la fragmentación del plan de beneficios entre una red que implica mayor distancia para el usuario). Por último, el informe trata de manera soslayada o con poco desarrollo algunos temas que se encuentran en el centro de la problemática actual y constituyen factores claves para proyectar el futuro del sistema de seguridad social en salud en el marco de los principios asignados al mismo: universalidad, solidaridad y eficiencia. En este caso se encuentra el tema del alto costo, en particular la intención de trasladar pacientes “por una sola vez”, lo cual considero que es inconstitucional y no resuelve un problema que seguirá manifestándose en la medida en que el sistema continúe madurando; también, el rediseño del régimen subsidiado merece la mayor atención, en especial por el impacto que pueda traer sobre el acceso de los afiliados, pero muy poco se dice del asunto; y sobre otros temas importantes, como la incorporación de los informales e independientes, o el recurso humano en salud, apenas se mencionan los estudios realizados o los que están en proceso. Más información... Informe del Consejo de Seguridad Social al Congreso - Salud a la sombra de la “protección social” Gran expectativa rodeó la presentación este año del Informe anual del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud al Congreso de la República, más allá de los resultados que se esperaba conocer en el informe, por la situación misma que ha atravesado el Consejo en los últimos meses, en una interinidad de hecho que deja al sistema de salud huérfano del que fue establecido por la Ley 100... Balance de julio 2002 - junio2003 - La salud se tomó la presión del último año / Régimen subsidiado - Pobres y fríos, pero con gran sombrilla / Subsidios parciales - Pasto se estrena como laboratorio / Finanzas Estatales - ¿Salud económica? Bien y mejorando El Informe anual del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), julio de 2002-Junio de 2003, fue presentado el pasado mes de agosto a las comisiones séptimas de Senado y Cámara, buscando no sólo cumplir con lo dispuesto en el artículo 172 de la Ley 100 de 1993, sino dar cuenta de lo acontecido en el sistema y alcanzar el apoyo del legislativo y del gobierno nacional para emprender una serie de acciones de inversión y ejecución presupuestal que amplíen la cobertura y mejoren la calidad de los servicios... Régimen contributivo - Pobres pasos atrás en lo público y ricos pasos adelante en lo privado / Enfermedades de alto costo - Dinero como esperanza... aunque no cure Cobertura: Los afiliados al año 2002 al régimen contributivo eran 13'165.463 personas, un 53.5% de la cobertura total que suma 24'609.466 colombianos con 56.1% del total de la población, según datos de Fisalud. Son cotizantes 5'452.380 y los beneficiarios 7'713.083... Asesor en Medicamentos - En la botica: los monopolios bajo la lupa / Atención a desplazados - Un dilema económico, con rostro muy humano / Promoción y prevención en salud - Prevenir no es curar, sino invertir y actuar / Hospitales públicos y urgencias - Millones y sirenas para ganarle a la hora dorada Se creó el nuevo Comité Técnico de Medicamentos y Evaluación de Tecnología como organismo asesor del CNSSS para hacer los ajustes y actualizaciones del Plan Obligatorio de Salud (POS), aplicando metodologías de evaluación de tecnología y medicamentos. Estas revisiones deberán hacerse como mínimo una vez al año... “Es un informe descriptivo” Para el doctor Carlos Mario Ramírez, exsecretario técnico del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, el informe de julio 2002- junio 2003, puede calificarse de felizmente afortunado, porque es la manifestación real de que todavía el sistema tiene Consejo, luego de la amenaza de suprimirlo: “Si no es por la intervención presidencial, su cierre casi se concreta en diciembre pasado, entonces hay que celebrar el informe”... ¿Hay Consejo de Seguridad Social? Aunque el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, CNSSS, representa el máximo organismo de dirección del sistema según lo estipula la Ley 100, todo pareciera indicar que las actuales directivas del Ministerio de la Protección Social no logran o no desean reconocer la importancia que tiene el Consejo dentro del Sistema General de Salud... En el primer aniversario del gobierno Uribe: ¿de la salud qué? A un año de haber iniciado el que para muchos es el gobierno más esperanzador de las últimas décadas en Colombia, todos los sectores que sobrellevan las consecuencias de las acciones de nuestros conductores están haciendo balance. La salud entre éstos, pero no con mucha tribuna que digamos... La salud en la era Uribe: mejor mejora mejoral Quiero recordar el slogan con el cual se promovía un medicamento de consumo popular, el Mejoral, para comentar que las propuestas y los resultados del sistema de seguridad social en salud en el gobierno actual, con pocas excepciones, son precisamente una cuestión de pildoritas que pueden afectar la salud de los colombianos por sus efectos secundarios...