A sus 25 años de expedición, la Ley 100 de 1993 que reglamenta el funcionamiento del sistema de salud colombiano ha tenido suficientes modificaciones como para que su articulado original y muchos de sus aspectos originales hayan cambiado sustancialmente, sin embargo, sus bases estructurales continúan intactas, y las reformas aplicadas han sido calificadas más como cosméticas que de fondo, de ahí la insistencia de muchos sectores al señalar que es hora de repensar las necesidades del país para construir una nueva ley.

Principios de la Ley 100

Con la promulgación de la Constitución Política de 1991, la seguridad social quedó definida como un servicio público esencial que debía funcionar bajo la dirección, coordinación y control del Estado, también se consagró como un derecho irrenunciable que se debía garantizar a toda la población. Pero además, y acá se abría la puerta para la posterior Ley 100, también se permitía que la garantía de la seguridad social fuese progresiva e incluyera además del estado, la participación de particulares.

La Ley 100 se configuró tan solo dos años después de expedirse la nueva Constitución, y aplicó la opción abierta por el artículo 48 de la misma al permitir la participación de particulares, y donde la figura del aseguramiento resultó al principio ser la más atractiva para los capitales, no sin antes existir cierta reticencia. En teoría, se acabaría la fragmentación vigente hasta ese momento ya que Colombia contaba con un subsector de asistencia benefactora de caridad, otro de seguridad social para la población asalariada y uno más privado, como lo señala Carolina Corcho en el texto: “Poderes fácticos y cooptación en el sistema de salud en Colombia” publicado por Ideas Verdes.

Para la doctora Corcho son cuatro los elementos que han garantizado la existencia del modelo establecido con la Ley 200: la obligatoriedad del aseguramiento, la existencia de un fondo único en el que confluyen todos los recursos de la salud, el pago de los aseguradores per cápita ajustado por riesgo (Unidad de Pago por Capitación, UPC) y la exigencia de un plan mínimo de beneficios. A pesar de que la ley buscaba acabar con la fragmentación, esta se mantuvo al separar a la población en regímenes que dependen de la capacidad de pago de las personas, pero además, segmentó de manera profunda la atención en la medida que las aseguradoras dividieron a través de diferentes contrataciones la prestación de servicios de salud, lo que condujo a crear un laberinto al que se enfrentan los pacientes cuando requieren tratamientos ante todo para patologías crónicas o que revisten algún grado de complejidad.

Como mecanismos de apoyo la Ley 100 creó dos organismos, el Fosyga, ya reemplazado hace un poco más de un año por la ADRES, y el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud CNSSS que contaba con la presencia del gobierno y la sociedad civil y tenía como función central actualizar de manera periódica el plan de beneficios. Este órgano fue reemplazado años después por una comisión reguladora de carácter técnico, la CRES, sin embargo esta terminó siendo cooptada por las EPS que postulaban a sus miembros, con lo cual se incidía en la definición de los contenidos del POS. Esta figura de asesoría desapareció a través de una resolución del Ministerio de Salud, quién asumió así sus funciones.

Tres grandes cambios

La Ley 1122 de 2007 fue la respuesta a las múltiples críticas que se presentaban frente al sistema desde diferentes sectores y que cuestionaban que tras 10 años de su implementación subsistían problemas de cobertura, de acceso, una baja calidad general de los servicios, insuficiente flujo de recursos, incertidumbre por el futuro de la prestación pública, e incluso frente a los modelos de contratación entre EPS e IPS. En la teoría de la Ley 100, a los diez años de entrada en vigencia, los planes de beneficios de ambos regímenes se habría igualado, y la cantidad de población afiliada al contributivo sería mayor que la del subsidiado. Ninguno de esos dos objetivos se cumplió.

La cantidad de propuestas de reforma presentadas al congreso, 17, evidencian la enorme necesidad que se tenía de revisar lo implementado por la ley 100, Sin embargo la 1122 no logró corregir los problemas, en parte por falta de reglamentación del gobierno de turno que no mostró voluntad política para hacerlo, pero también, debido a que no tocó ningún aspecto estructural de la norma base.

Si algo caracterizó a la Ley 1122 fue la falta de una visión de la salud a largo plazo, centrando las modificaciones más en acuerdos políticos y beneficios para ciertos actores, que en cambios estructurales, situación que se confirma desde el mismo encabezado de la norma al indicar el objetivo: “realizar ajustes al sistema”. Esos ajustes solo tocaron dos artículos de la Ley 100, el 204 y el 214, e incluyó aspectos que incluso ya se encontraban consignados en otras leyes o que podrían tratarse por vías administrativas o haciendo cumplir la regulación que ya existía, como mejorar el flujo de recursos, la intención de dar continuidad en la afiliación entre regímenes, subsidiar la afiliación al régimen contributivo o garantizar el acceso en sitios de atención cercanos a la población. Lo que si fue una característica a lo largo de todo el articulado fue delegar tareas al ejecutivo algunas veces con tiempos límites y otras veces dejados a voluntad.

En un análisis de la Ley 1122 realizado por el doctor Jairo Humberto Restrepo, director del Grupo de Economía de la Salud de la Universidad de Antioquia, destaca como lo más importante el intento por reformar aspectos de la gobernabilidad e institucionalidad al crear a la Comisión de Regulación en Salud (CRES) que buscaba resolver la multiplicidad de roles que asumía el anterior Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud como regulador, organismo de concertación y administrador del Fosyga, dejando las últimas dos funciones en cabeza del CNSSS y del Ministerio del ramo respectivamente. Frente a las funciones de inspección, vigilancia y control, la Ley 1122 creó una jurisdicción en cabeza de la Supersalud, así como la figura del defensor del usuario. Dos temas se tocaron frente a la contratación. Se limitó a un 30% del gasto en salud como porcentaje para que las EPS contrataran son sus propias IPS, sin embargo no se tocaron otros tipos de relaciones que también generan integración vertical: por otro lado, y a pesar de la oposición a la propuesta, se conservó una contratación en el régimen subsidiado con las Empresas Sociales del Estado por un mínimo del 60% del valor de la UPC.

Precisamente frente a la prestación pública, se dictaron disposiciones como la homologación del período del gerente con el de los alcaldes buscando supuestamente evitar conflictos políticos por falta de sincronía entre los mandatarios y los gerentes, sin embargo con el tiempo la medida generó un aumento de la politiquería en los procesos de elección. Se abrió la posibilidad de fusionar varias ESE, lo que para Jairo Humberto Restrepo constituyó un cambio importante frente a la rigidez impuesta por la Ley 100 que permitió que cada hospital público se transformara pero con una consecuente carga de costos que fue responsable en parte de la crisis hospitalaria desatada a partir del 2000.

En cuanto al financiamiento del sistema, la Ley 1122 estableció procedimientos para agilizar el flujo de recursos en el régimen subsidiado, pero además, y con un impacto significativo, incrementó la cotización en medio punto porcentual al pasar del 12 al 12,5% del ingreso base de cotización, 8,5% a cargo del empleador y 4,0% del trabajador. Este aumento, para el doctor Restrepo, fue una sustitución parcial al incremento ordenado por la Ley 797 del 2003 de un punto en la cotización para pensiones en el 2008 si la economía crecía por encima del 4%, sin embargo la verdadera implicación fue que si bien eran recursos para la seguridad social, en realidad se cambió el ahorro de la población trabajadora por un mayor aporte que terminó destinado al régimen subsidiado.

Otros aspectos relacionados con las finanzas fue el aporte del gobierno para el régimen subsidiado, aunque muy lejano a la posibilidad de recuperar la idea del pari passu, limitándose a un modesto 1% en términos reales. Otro hecho destacable consignado en la reforma al artículo 214 fue la modificación de las partidas del sistema general de participaciones con destino a salud, y donde para el régimen subsidiado se incrementó la participación desde el 50% en el 2006 al 65% en el 2009, y la orden para los departamentos de destinar por lo menos 25% de las rentas cedidas al subsidiado a partir del 2009.

La Ley 1122 mantuvo intacto el esquema de aseguramiento, y de alguna forma la profundizó entre otras cosas con la orden de llegar a un 100% de la población de los niveles 1, 2 y 3 del Sisbén afiliados en tres años al régimen subsidiado, lo cual sigue sin cumplirse. Se le dio un carácter permanente al esquema de subsidios parciales, con el fin de afiliar población del nivel 3 del Sisbén.

Ante la preocupación que comenzaba frente al manejo de las atenciones de alto costo, las cuales, mostraban que colocaban en riesgo a algunas entidades y para el sistema en general, la Ley no avanzó y trasladó la reglamentación al gobierno, ya fuera que las EPS contrataran un reaseguro o respondieran directa o colectivamente.