Al cumplirse 25 años de la Ley 100, no es fácil hacer un balance de la salud pública. Esta quedó relegada a un segundo lugar. Si en algo coincidieron tanto defensores de la Ley 100 como sus detractores fue en que no se trataba de una norma que fuera a considerar la salud pública. El resultado que se podría esperar, era apenas obvio, hacia el año 2000 hubo una gran crisis sanitaria sin que se tuviera claridad sobre quien respondería por medidas de salud pública tan elementales como la vacunación o la vigilancia epidemiológica. Esto motivó grandes discusiones en torno al asunto y a la necesidad de presionar desde la sociedad civil para que se tuviera alguna legislación al respecto, y pese a lo difícil, poco a poco se fueron logrando algunas normas con esa orientación. Ha sido una lucha muy desigual, entre quienes defienden la salud, el derecho a la salud, y la salud de las poblaciones, de un lado, y del otro, quienes defienden el mercado de los servicios y los intereses económicos de las grandes empresas y del sistema económico tras las EPS y del complejo médico - hospitalario.

Más que a la salud pública, si a algo se dedicó la ley 100 fue al aseguramiento en tres de los pilares de la seguridad social: pensiones, salud y riesgos laborales. Se le puede atribuir como positivo a la ley el que generara una cultura del aseguramiento y no puede estar uno de acuerdo con aquellos salubristas que luchan contra el aseguramiento. La propuesta de un seguro nacional único con financiación pública sigue siendo un ideal. Los problemas de la ley han sido la mercantilización de los seguros, por un lado, y la baja cobertura por otro, así como el incumplimiento en la garantía del seguro, lo más grave. La consecuencia en las áreas menos traumáticas de la ley ha sido el descalabro de los fondos privados de pensiones, y la baja cobertura del sistema público (33% de la población trabajadora se afilia al sistema previsional).

Cobertura en salud

El tema de aseguramiento más polémico de todos ha sido el de la salud. Como aspecto positivo se ha señalado el incremento de cobertura a cifras por encima de las de 1993. ¡Una doble falacia! En primer lugar los defensores del modelo parten de una cobertura de cero en 1993, desconociendo el 20% que alcanzaba el ISS, además del cubrimiento de Cajanal y otras cajas previsionales, y los regímenes especiales y que sumaría el equivalente al actual régimen contributivo. De otro lado estaba la cobertura dada por el Ministerio de Salud y sus entes descentralizados, cercana a un 35% de la población; por su parte el sistema privado sí tenía muy bajo desarrollo, llegando a un 5%. Contra ello se puede argumentar por los fideicomisarios que eso no tenía ningún valor porque no había una póliza privada de respaldo, hoy sí la hay, pero no se cumple el pacto. De alguna forma había una garantía de acceso a ese porcentaje de la población (cobertura real pero insuficiente). En segundo lugar el gobierno de Juan Manuel Santos se vanagloriaba por una cobertura del 98% en salud, con un equilibrio entre el régimen subsidiado y el régimen contributivo. ¡Pero ojo! Es el único seguro que hemos conocido en el cual, aunque hay una póliza de mercado, a las gentes no se les cumple con la atención, habiendo un gran trecho entre el aseguramiento y el beneficio, la garantía del amparo. Peor aún, se entra en la moda de la “cobertura universal” aupada por el Banco Mundial, política nefasta por engañosa porque no garantiza el acceso pero sí el cobro de la contribución bien sea al erario público o al bolsillo del contribuyente para garantizar el mercado de los seguros, pero restringiendo o limitando la atención. Esta política ha sido denunciada y enfrentada por quienes defendemos otras concepciones de la atención como los sistemas universales de salud y hasta por organismos multilaterales como Naciones Unidas/OPS que proponen la salud universal, donde incluyen el acceso, es decir, se va más allá del cobro de la contribución o de la financiación de la atención.

Gestión de la salud pública

Su desenlace ha sido más tortuoso. Lo primero fue el empaquetamiento de la salud pública en los planes básicos de atención (Resolución 4288 de 1996), basados en la gratuidad de las externalidades, concepto de la economía que sólo da trascendencia a las patologías que su producción lleva a un impacto colectivo. Posteriormente, después de algunos intentos parlamentarios con las leyes 715 de 2001 y la 1122 de 2007, se llega al primer plan cuatrienal de salud (Decreto No. 3039 de 2007) que le pone un asiento territorial a la salud pública aunque sigue basada en programas verticales, y con grandes limitaciones de ejecución porque las EPS solo se dedican al mercado de servicios de atención a la enfermedad.

En el año 2012 después de la ley 1438 de 2011, tenemos el primer plan decenal de salud pública proyectado al 2021 (Resolución 1841 de 2013) que amplía el enfoque a los territorios y a grupos de poblaciones especiales y vulnerables. Esta vía tiene un correlato de continuidad con el PAIS/MIAS y las Rutas de Atención integral, a partir del año 2016, las cuales resumen la interpretación de APS que tiene la gobernanza en salud en Colombia junto al desarrollo tecnológico que se tiene en salud, recibiendo muchas críticas por el enfoque reduccionista de la salud, aunque no deja de ser una estrategia operativa y no promocional.

El derecho a la salud

Además de la vía normativa de la salud pública bajo la ley 100, la otra vía ha estado dada por la lucha por el derecho a la salud, relacionada directamente con una gran cantidad de tutelas por su defensa y la de otros DESC, conduciendo a una judicialización de la salud que nos dan cuenta del acceso y del cumplimiento de estos derechos que son medulares para la salud pública. En esta vía jurisprudencial, cuyo mayor peso lo ha llevado la sociedad civil con el apoyo de la Corte Constitucional, se destaca la Sentencia T 760 de 2008, hasta llegar a la ley Estatutaria 1751 de 2015 y la Sentencia C-313 de 2014 que verificó la constitucionalidad de la misma ley.

Desde la Constitución de 1991 quedó en ciernes el debate por el derecho a la salud en Colombia. En aquel entonces a lo máximo que se llegó fue definir la salud en el artículo 49: “como un servicio público de carácter esencial y obligatorio”, pero no fue reconocida como derecho fundamental. La ley 100 evitó tanto en su formulación como en su contenido considerar este derecho y privilegió otro tipo de derechos, los económicos. En teoría, la ley estatutaria en salud, 1751 del 2015, 25 años después, corregiría esta falencia. Así y todo, la oportunidad no ha sido aprovechada.

En la Ley Estatutaria quedó reducido el derecho a la salud a una mínima expresión basada en “el acceso a los servicios de salud” y atado a la sostenibilidad financiera de la prestación, muy a pesar de las propuestas y la presión de la sociedad civil que aún perviven como alternativas, y que llevaron a las salvedades condicionadas por la Corte Constitucional que lo amplió en la sentencia 313 de 2014.

Los determinantes sociales y estructurales de la salud

Hablar de salud pública también implica hacerlo de las políticas de promoción social: la red para la superación de la pobreza extrema; la política para la población víctima del desplazamiento forzado; las políticas diferenciales para grupos étnicos y género; la política integral de desarrollo y protección social para la primera infancia, niñez, adolescencia y juventud; formación del capital humano; acceso y calidad en salud universal y sostenible; empleabilidad, emprendimiento y generación de ingresos; promoción de la cultura, el deporte y la recreación, apuntando a un enfoque de determinantes sociales de la salud; otro tanto ocurre con el tema de determinantes sociales planteado también en la Ley Estatutaria de salud, pero que tampoco fueron desarrollados en su articulado; siguen en espera de una política integral.

Finalmente, desde una perspectiva sistémica y estructural que le podría interesar más a la Salud pública como política integral, Colombia, desde la constitución política de 1991 ha ensayado un acervo de legislación sobre el sistema de salud, basado en la “reforma sectorial” (ley 100), sin lograr una norma integral del sistema ni una real orientación de la política de salud en los últimos 25 años.

Conclusión:

Tan abigarrado panorama legislativo de la salud en Colombia, por el juego de la contradicción y de los intereses múltiples, nos está dejando sin una norma que le dé coherencia al sistema. Esto nos obliga a hacer un llamado a la integración, a tener una especie de código de la salud, más allá de la compilación que hace el decreto 780 de 2016; una norma que definitivamente asuma como objeto la salud poblacional, tomando distancia de ese juego de intereses particulares, que resuelva las limitaciones de la ley estatutaria, que llene el vacío estructural del sistema, que integre aquellos elementos de la función pública que se han reglamentado por vía administrativa. Una norma que después de todos estos desvaríos legislativos de tantos años y después de omisiones lamentables en el sistema, nos hable directamente de la salud, más allá de los servicios, pero incluyéndolos. Esa norma debe ser una ley marco de salud pública, que además trace una política de organización de servicios de orden público y responsabilidad estatal, sin que se niegue la participación de los oferentes privados.

Perspectiva, esta, que obliga a mantener la salud en la agenda política, a considerar los problemas y las soluciones desde los propios afectados, ciudadanos y pacientes, configurando un nuevo sistema de servicios de salud. Casi todos los actores al unísono propugnan por una reforma por un sistema único de salud, con financiación suficiente y equilibrada. Es decir, varios temas quedan pendientes para un Ministerio de Salud que ahora vuelve a estar en manos de personal sanitario, en cabeza de un médico salubrista; en espera de que la salud pública no sea solo por el clamor de la sociedad civil y de la iniciativa ciudadana, sino que desde el gobierno se tomen las medidas necesarias para su fortalecimiento de manera estructural y sostenible.