Ley 1438 la oportunidad de reforma frustrada

U na segunda decepción se llevaron los colombianos que anhelaban una reforma profunda al sistema después del año 2011 cuando se expidió la Ley 1438 que si bien no cambiaba la esencia del modelo sanitario en el país, si introducía conceptos como la organización de la prestación de servicios a través de Redes Integradas que hicieron que el doctor Jairo Humberto Restrepo calificara a la norma como un punto de “inflexión” en el sistema.

La Ley 1438 buscaba, otra vez, solucionar la crisis financiera y reconocía la necesidad de darle a la salud pública el papel perdido desde 1993. Aunque la ley no tocó la intermediación financiera de las EPS, si se trató en los debates de controlar su integración vertical restringiendo la contratación con sus propios prestadores y proveedores, sin embargo no se avanzó frente a lo establecido en la Ley 1122: contratar hasta con un 30 % de su red propia. También en relación con la forma de administrarse las aseguradoras de salud, la ley acató instrucciones proferidas en sentencias por la Corte Constitucional sobre la separación entre los recursos públicos de la salud y de los recursos propios de las EPS. Se estableció que hasta un 10 % de la UPC podrían destinarse para las actividades de administración, lo que en otras palabras, y como lo analiza la doctora Carolina Corcho, a pesos de 2018, quiere decir que si los recursos que maneja el sistema son 45 billones de pesos, las EPS pueden acceder a 4,5 billones por sus funciones administrativas y de intermediación.

Un elemento particular de esta ley fue que por lo menos en teoría, respondía a las órdenes de la Corte Constitucional expedidas en la sentencia T-760 de 2008 que mostraban falencias estructurales del sistema y ordenaba su corrección, de ahí que los congresistas incluyeran en el articulado conceptos importantes en salud pública incluso bajo los lineamientos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en temas como la atención primaria en salud, Redes Integrales de Servicios de Salud, para las cuales se incluyeron los parámetros de conformación recomendados por la OPS dentro del texto de la ley, sin embargo estos aspectos de la norma no fueron reglamentados de manera oportuna por el gobierno Santos, y en el caso de las redes, los intentos de reglamentación mostraban ir en plena contravía con lo aprobado en la 1438.

La verdad es que la mayoría de los aspectos tocados en la Ley 1438 no hubieran necesitado una norma de este calibre y podrían haberse realizado por vía administrativa: la portabilidad de la afiliación, el sistema de información, la unificación de los planes de beneficio, son algunos ejemplos. La Ley 1438 se produjo como reacción a la caída de los decretos de emergencia social declarada durante el gobierno de Álvaro Uribe, de allí que muchos de sus conceptos que buscaban garantizar la sostenibilidad financiera de las EPS reaparecieron en el articulado. Dentro de las reformas introducidas, el artículo tercero modificó los “principios del sistema general de seguridad social en salud” e incluyó la dependencia del sistema a la sostenibilidad fiscal: “Las decisiones que se adopten en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud deben consultar criterios de sostenibilidad fiscal. La administración de los fondos del sistema no podrá afectar el flujo de recursos del mismo.”(Art. 3. 13. Ley 1438) con este artículo, como lo analizó el doctor Rubén Darío Gómez de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, el derecho a la salud se cumple “si la plata alcanza o para aquellos a quienes les alcance la plata”.

La Ley estatutaria

Si bien no puede considerarse como una reforma a la Ley 100, La Ley Estatutaria en salud comienza a gestarse desde el año 2012 a través de iniciativas de la sociedad civil que veían que los problemas del sistema continuaban irresolutos, pero además ya existía una exhortación de la Corte Constitucional al Congreso para que tramitara una norma superior que definiera el alcance del derecho a la salud. Por su parte el gobierno de Juan Manuel Santos había presentado un nuevo intento de reforma a través de una ley ordinaría, pero la presión de las organizaciones civiles, dentro de las cuales se encontraba la denominada Gran Junta Médica, lograron que también se radicara un proyecto gubernamental de ley estatutaria, que incluso recibió mensaje de urgencia.

Sin embargo, el texto de la Ley Estatutaria que finalmente resultó aprobado en el congreso dejaba mucho que desear frente a las pretensiones de sus impulsores, incluso trataba de limitar a la tutela como mecanismo de reclamo de los ciudadanos, y nuevamente dejaba a la regla de sostenibilidad fiscal como especie de techo para cumplir con el derecho a la salud. Sería la Corte Constitucional quien modulara la norma y le diera la verdadera dimensión de defensa del derecho a la salud de los colombianos. En su momento esa modulación no fue bien recibida por el gobierno de Juan Manuel Santos, el ministro de salud Alejandro Gaviria llegó a expresar: “La Corte Constitucional quiere que todos comamos langosta” y la firma de la ley se dilató durante semanas hasta el punto que la Academia Nacional de Medicina se vio obligada a instaurar una acción jurídica denominada Constitución en Renuencia, donde se requería al presidente del Congreso que sancionara la ley, finalmente el presidente Santos cedería y la Ley Estatutaria tuvo vida.

La Asociación Nacional de Instituciones Financieras - ANIF – se mostró decepcionada, lo que resultó bastante significativo en la medida que por lo menos en teoría, este sector no tendría nada que ver con la salud: “La aprobación de la Ley Estatutaria de poco ha servido a la hora de contener los gastos del sector salud, dado que en ella simplemente se convalidaron dicha universalización y la homologación de los servicios (además, con un «POS ampliado»). Todo ello resulta preocupante, desde la óptica fiscal, si se tiene en cuenta que la deuda contingente en salud y pensiones ya multiplica por cinco la deuda pública vigente, declararía Sergio Clavijo al Diario La República.