Fallas estructurales del sistema impiden solucionar crisis financiera: Acesi

En el pasado mes de octubre la Corte Constitucional, bajo sus funciones de seguimiento a la Sentencia T-760, hizo la pregunta que todos los actores del sistema de salud colombiano se han hecho todos los días desde hace años: ¿existe garantía del flujo de recursos oportunos y efectivos para financiar los recursos de salud?, y la complementó: ¿hay transparencia en la asignación y el financiamiento, y la prestación de los servicios de salud”. La invitación llevó a que los diferentes actores, representados por sus respectivos gremios, presentaran análisis sectoriales e incluso llevaran propuestas al alto tribunal, cada uno desde su óptica.

Para los hospitales públicos del país, agremiados en Acesi, la respuesta es simple: no hay garantía de flujo oportuno, y la principal evidencia es la implementación por parte del gobierno nacional del denominado “Acuerdo de Punto final”, que busca cancelar la deuda por concepto de servicios y tecnologías no incluidos en el PBS, lo que para Acesi da cuenta de que no hay garantía de un flujo oportuno: “el acuerdo es una especie de mea culpa del gobierno nacional” afirma Luis Alberto Martínez, director ejecutivo de AESA que agremia a los prestadores públicos de Antioquia.

Según Acesi los problemas en el flujo de los recursos en el sistema de salud tienen dos causas, unas de forma y otras de fondo. En cuanto a la forma se evidencian fallas como las dificultades que ha tenido la Adres con la firma auditora, (en querella jurídica desde el 2018) y que impedido adelantar una auditoría eficaz, oportuna y consecuentemente y dificultado desembolsos. Otra falla formal serían las glosas y devoluciones de facturas, y en general las trabas por trámites administrativos entre prestadores y pagadores, incluyendo entes territoriales y la misma Adres. Un tercer elemento en esta categoría formal, serían las barreras que obstaculizan el flujo de los recursos, por ejemplo, la Resolución 1479 de 2015 que le entregó la responsabilidad del pago de lo No POS del subsidiado a las entidades territoriales.

Estos problemas podrían tener soluciones relativamente sencillas, línea hacia la cual estarían dirigidas las acciones del gobierno. Para Acesi, se podría mejorar el manual de auditoría integral de recobro/cobros por servicios y tecnologías en salud no cubiertas por el plan de beneficios en salud con cargo a la UPC; establecer “techos” o presupuestos máximos transferidos a las EPS para lo NO/PBS; aumentar las exclusiones; aumentar gasto de bolsillo y los copagos, sin embargo todas estas medidas irían también en detrimento de la población y colocan la sostenibilidad financiera por encima de la garantía del goce efectivo del derecho a la salud, desconociendo que la sostenibilidad no es la finalidad del sistema, es un instrumento para ayudar a cubrir las necesidades de salud de la población.

El gran obstáculo para alcanzar un flujo adecuado de los recursos radicaría en las fallas de fondo del sistema que, de no resolverse, en dos años el país estaría viviendo los mismos problemas y falta de financiación de la red de prestadores, públicos y privados, así como liquidaciones de EPS.

La primera de estas fallas estructurales tiene su origen en los actos legislativos que han reformado la Constitución colombiana. El 01 de 2001, y su reforma con la ley 715, que asigna las responsabilidades, competencias y recursos para cumplirlas a municipios y departamentos, modificó la fórmula de asignación desde el orden nacional siguiendo recomendaciones del Fondo Monetario Internacional, y fue así como el estado central dejó de concurrir en un gran porcentaje con la financiación de las entidades territoriales, había comenzado el declive de las transferencias. Hasta ese momento, de cada 100 pesos que ingresaban al fisco nacional se trasladaba el 50 para que los territorios cubrieran sus necesidades en salud, educación y otros sectores priorizados, con la reforma esos recursos comenzaron a disminuir, y con el acto legislativo 04 de 2007, y la ley 1176 de 2007, bajaron dramáticamente y de cada 100 pesos hoy se giran apenas 28 a los territorios, lo que ha generado una desfinanciación de las entidades territoriales que se traduce en menores recursos para la salud y los otros sectores.

En pesos, y gracias a un ejercicio realizado por la Federación Nacional de Departamentos, se plantea que entre 2002 y 2014 las entidades territoriales dejaron de percibir alrededor de 123 billones de pesos, lo que podría entenderse como una deuda que se tiene pendiente con la descentralización ordenada en la Constitución de 1991.

Pero en salud, además de la disminución de las transferencias, también ha habido una transformación de los recursos de oferta hacia la demanda. En 2018 el 80 % de los recursos del SGP se destinaron al aseguramiento en el régimen subsidiado, 10% para salud pública y el 10 % restante para oferta, dineros estos últimos con los que se cubre a la población pobre no afiliada, y se ayuda a los hospitales públicos del país a pagar las contribuciones patronales de sus empleados de planta. Este subsidio a la oferta ha ido disminuyendo a la par que sube el de la demanda, ya en 2019, a través del Plan Nacional de Desarrollo, otra transformación ordena que desde el 1 de enero del SGP el subsidio a la demanda pase a ser de 87 % y solo deja para la oferta el 3 %. Pero además, continúa el análisis de Acesi, se acaba el Fonsaet, Fondo de Salvamento Hospitalario, que proveía los recursos para evitar la liquidación de hospitales y ayudar a su saneamiento, e incluso ayudaba con los aportes patronales.

La política de disminución de los recursos de oferta contiene un agravante para los hospitales públicos, y así se lo manifestaron en la audiencia a la Corte Constitucional, y es que además de la transformación hacia la demanda, en la práctica estos dineros se han convertido en un subsidio a la oferta privada, ya que dichos recursos llegan a EPS que tienen una integración vertical y a través de contratación con sus propias IPS, subsidian su operación en demérito de la financiación de la red pública hospitalaria.

Incumplimiento de la LES otra falla estructural

En artículo 15 de la Ley Estatutaria en salud (1751 de 2015) ordena que para las prestaciones de servicios de salud se debe garantizar un plan integral (si se quiere implícito) que comienza con incluir, en principio, todas las tecnologías existentes en el país, con excepción de las exclusiones específicas, (lo estético, experimental, sin evidencia científica o registro por la autoridad sanitaria, en el exterior); sin embargo para Acesi el gobierno ha hecho caso omiso a esta orden y sigue pensando en tono de Ley 100 y de ahí que subsista un aseguramiento obligatorio y un POS, aunque con otro nombre, PBS, y otra categoría de protección individual a través del Mipres, equivalente al NO POS/NO PBS, y una tercera que serían las exclusiones.

El primer elemento de análisis en este punto es que en la práctica se viene desconociendo un mandato de la Corte Constitucional que en la Sentencia 313 de 2014 plantea: “no solo se debe garantizar la existencia de servicios, tecnologías e instituciones sino de facilidades, establecimientos, bienes, servicios, tecnologías y condiciones necesarias para alcanzar el más alto nivel de salud” y agrega: “... el derecho fundamental a la salud tiene como punto de partida la inclusión de todos los servicios y tecnologías y las limitaciones al derecho deben estar plenamente determinadas, de lo contrario, se hace nugatoria la realización efectiva del mismo”, o lo que es lo mismo, si no se acatan estas condiciones equivale a negar el servicio fundamental a la salud. El segundo elemento de análisis se desprende de acá, sostener esta división en categorías de servicios, genera además un manejo diferencial de los recursos, variados procesos administrativos, sobrecostos, y profundiza la falta de oportunidad en el flujo.

Para Acesi, las medidas que viene adoptando el gobierno nacional no resolverán las fallas estructurales del sistema, y más cuando este se basa en unos incentivos contrarios. Por un lado las EPS y demás pagadores deben contener el gasto y para ello cuentan con unos recursos e instrumentos de política pública como las compras inteligentes o las reservas técnicas, que se traducen en recursos rentando en un portafolio financiero, pero por el otro lado, las IPS tienen que sobrevivir y fortalecerse, y para ello facturan en mayor proporción los servicios que son más rentables, bajo este esquema es únicamente el mercado quien impone el funcionamiento del sistema y no las necesidades en salud de la población.

Soluciones estructurales

Acesi propone eliminar los recobros ajustando la reglamentación a lo definido en la Ley Estatutaria 1751 de 2015, con un plan implícito de servicios y tecnologías y un listado explícito de exclusiones no financiadas con recursos de públicos en los términos de la jurisprudencia. Asimismo plantea desarrollar una estrategia para enfrentar la presión del complejo médico industrial, donde se incluya fortalecimiento de la industria colombiana, compras conjuntas y declaración de interés en salud pública con licencias obligatorias para las tecnologías que lo requieran. Crear un fondo para financiar los servicios sociales asociados a los temas de la salud pero con recursos distintos a la UPC, y finalmente avanzar en la transformación del SGSSS en uno que sí garantice integralmente el derecho fundamental a la salud.