Presupuestos máximos: a un año, una estrategia por pulir

El impacto de la pandemia en el país generó que el seguimiento al funcionamiento sistema de salud se centrara casi exclusivamente en el Covid-19 y las medidas adoptadas para su mitigación y control, y que se dejaran un poco en el olvido, o en un segundo plano bastante difuso, el desarrollo de medidas que el gobierno venía promoviendo como solución a los problemas financieros del sector, como es el caso del acuerdo de punto final, y su segundo componente, la estrategia de presupuestos máximos.

En el caso de la estrategia de presupuestos máximos, esta entró en operación hace precisamente un año y tenía el objetivo de mejorar el flujo de los recursos por las prestaciones de alto costo no cubiertas en el pan de beneficios, y además, que los usuarios tuvieran un acceso mayor y sin tantos trámites a los tratamientos requeridos, ante todo frente a patologías crónicas.

Tal vez pocos lo recuerdan, pero la entrada en operación efectiva de la estrategia de presupuestos máximos, así como su asignación, comenzó al mismo tiempo en que llegó la pandemia al país. El otro elemento de contexto, es que casi inmediatamente se declaró un encerramiento de cuarentena total que se tradujo en disminución de las consultas y que de algún modo distorsiona el análisis de los primeros meses de implementación, y hace difícil evaluar lo que ha sucedido durante este año con la puesta en marcha de una medida que busca ser la garantía para la no repetición de las enormes deudas por no PBS.

La viceministra de protección Social María Andrea Godoy, en evento virtual realizado por Pacientes Colombia, afirmó que en el plan de beneficios de salud las exclusiones se deben eliminar, y la forma de financiación de esos servicios debe ser única e integral y en esa dirección estaría trabajando el ministerio: “los presupuestos máximos son una metodología necesaria ya que no había una gestión sino una intermediación de trámite por un cobro y un recobro, y no se tenía la información suficiente sobre el tema”. En un balance preliminar la funcionaria considera que “un año después podemos hacer un balance positivo pero como toda metodología nueva se tiene que ajustar y fortalecerla con el fin de conocerla mejor en los servicios no financiados con la UPC para cuando se haga el tránsito de este sea segura y eficiente y dé seguridad para los usuarios”.

Según el ministerio hay un crecimiento a nivel de prescripciones y de pacientes en el régimen subsidiado, mientras las prescripciones de Mipres se mantienen estables en el contributivo. “El uso del Mipres ha hecho que se mejore en pensar hacer un tránsito que tenga la prescripción, suministro, auditoría y calidad, no sólo lo que está en la UPC sino de los demás medicamentos que se prescriban”.

En 2020 según la viceministra se observó una variación del valor de referencia y se está analizando individualmente, “estamos haciendo el seguimiento en este año de revisión de esos casos individuales en donde están elevados. En agosto seguíamos viendo una deficiencia en los valores, porque la información era muy poca, es un esfuerzo conjunto de todos no solo de las EPS sino también de los prestadores, y se deben ingresar a las fuentes de información de todos aquellos a quienes se les ha prestado los servicios”.

El ministerio reconoció que el registro de información sigue siendo deficiente en 2021, lo cual debe cambiar para tener valores reales y saber a ciencia cierta lo que se necesita. Igualmente se indicó que los giros se han dado para cada uno de los regímenes al mismo tiempo, incluyendo los anticipos, para evitar el recobro y su carga administrativa.

Quedan muchas cosas por mejorar desde el análisis del ministerio, pero se tiene la seguridad de que la estrategia de precios máximos será clave para la incorporación a la UPC, de manera sostenible, de este tipo de prestaciones en cuanto a fuentes de financiación. “Queda el reto de pensar en cómo lo hacemos y lo ligamos a los pagos en salud para que los resultados se den en salud”.

Mirada desde las EPS

Para el doctor Gustavo Morales, director ejecutivo de Acemi, la estrategia está bien pensada en teoría y en todo caso es mejor que los recobros, de ahí que lo considere un avance: “presupuestos máximos está para quedarse, hay que trabajar todos en el mejoramiento y su perfeccionamiento ya que hay muchas mejoras por realizarle. Este es un mecanismo radical para que nos extendamos a los rincones que faltaban”. Para el directivo hay un componente por revisar de manera urgente y es el papel de la figura de los valores máximos de recobro o referencia, la cual no debería existir.

Y acá aparece uno de esos elementos difíciles de evaluar debido a la coincidencia en el tiempo de la pandemia con la entrada en vigencia de los presupuestos máximos, y es cierto desabastecimiento de medicamentos en el canal institucional y que podría atribuirse precisamente a la política de precios máximos. Según Gustavo Morales “hemos notado un desabastecimiento, los incentivos o desincentivos del control de precios, pero no tenemos todavía información suficiente para decir que los presupuestos máximos son la principal causa de ese desabastecimiento”.

Para la doctora Nelcy Paredes, vicepresidenta de aseguramiento de Acemi, los objetivos de los presupuestos máximos fue la migración del NO POS con cobros por evento, hacia una de presupuestos máximos con el objetivo de garantizar la integralidad de la atención y mejorar la oportunidad, lo que se lograría, en teoría, al tener la plata las EPS de manera anticipada para hacer una mancomunación de recursos y una gestión integral del servicio, un segundo objetivo era mejorar el flujo de los recursos al desaparecer la carga operativa de los recobros, y un tercero, de largo plazo, garantizar la sostenibilidad ya que la EPS debe gestionar estos recursos, así como el proveniente de la UPC, en una gestión del riesgo integral en beneficio de los afiliados.

Por su parte, Álvaro Rojas, director de liquidaciones y garantías, datos de la Adres, señala que el banco de la salud ha girado los recursos de manera oportuna dentro de los tiempos que se han definido, y agrega que la metodología sirve de insumo para el cálculo: “en presupuestos máximos hay más que una metodología, hubo una ruptura en el mecanismo que se venía manejando”.