Escenarios de incertidumbre para las EPS

De aprobarse la reforma a la salud, las EPS, mediante la forma jurídica en la que se transformen y durante la transición al nuevo modelo de salud, podrán asumir varios roles.

Entre ellos podrán escindir y especializar sus instituciones de prestación de alta, media y baja complejidad e integrarlas a las redes de atención integral e integrada; organizar y operar los Centros de Atención Primaria Integral Resolutiva en Salud, CAPIRS, bajo las reglas del sistema de salud.

Asimismo, proveer servicios de gestión de facturas y auditorías durante la transición o bien estructurar firmas auditoras que podrán ser contratadas por el ADRES y prestar servicios de información especializados que requiera el sistema de salud, tal como lo ha expresado recientemente el viceministro de Salud y Protección Social, Luis Alberto Martínez.

La incertidumbre de los últimos meses, al no saber qué pasaría con ellas, mediada ahora por la propuesta gubernamental contenida en el texto de la reforma, persiste. Especialmente en el tema del aseguramiento en salud, que ya no será una de las funciones de las EPS, sumado al nivel de riesgo financiero y de endeudamiento que ya venían presentando muchas de ellas y la cantidad de afiliados que aglutinaban.

Desde la óptica del economista y especialista en aseguramiento, Juan Camilo Chaparro, “bajo el nuevo sistema, no habría aseguramiento contra el riesgo de salud. En cambio, la ADRES se encargaría de pagar directamente las facturas por los servicios prestados por todas las IPS del país. Los colombianos tendríamos un único punto de acceso al sistema de salud por medio del Centro de Atención Primaria en Salud (CAPS) que nos sea asignado, de forma obligatoria y sin posibilidad de elección. Por lo tanto, el nivel de riesgo financiero de las EPS, bajo la reforma propuesta por el Gobierno Nacional, es alto”.

“Las EPS dejarían de tener personas afiliadas. La reforma propone que las EPS sean contratadas por ADRES para hacer procesos de auditoría, en ese caso, recibirían ingresos por el número de auditorías que realicen, y no por el número de personas aseguradas, lo cual implica un fuerte cambio en el monto y en la fuente de los ingresos de las EPS”, explicó.

Norman Maldonado, director del Centro de Estudios en Protección Social y Economía de la Salud de la Universidad Icesi y la Fundación Valle del Lili (Proesa), coincide en que “la propuesta de reforma causaría un riesgo sistémico en el eslabón del aseguramiento, y, por tanto, coloca en alto riesgo financiero a todas las EPS, y en consecuencia a la prestación de servicios de salud (hospitales y clínicas, públicos y privados) y finalmente deja a la persona con baja protección financiera, y con riesgo alto de incurrir en gasto empobrecedor y catastrófico en servicios de salud”.

Nuevos roles y funciones

Cómo afectará a las EPS la propuesta de escindir y especializar sus instituciones de prestación, e integrarlas a las redes de atención integral e integrada, es otro tema a analizar. Según el Dr. Maldonado, si se pasan las entidades que operan el eslabón de aseguramiento a ser instituciones de prestación de servicios de salud, las funciones que cumplían las EPS no quedan asignadas en su totalidad entre los actores del sistema, y, por tanto, se fractura la operación regular del sistema de salud. Esto implica que el paciente no va a contar con los recursos financieros que el sistema actualmente le proporciona para pagar (asegurarse) los gastos asociados a los servicios de salud.

En el nuevo modelo de salud, las EPS podrían organizar y operar los Centros de Atención Primaria Integral Resolutiva en Salud, proveer servicios de gestión de facturas y auditorías durante la transición. O estructurar firmas auditoras que podrán ser contratadas por el ADRES.

Para el director del Proesa, desde el punto de vista de la EPS sería cambiar un conjunto de empresas de actividad económica, pues las actividades productivas que se requieren para el aseguramiento son de naturaleza muy distinta a las que se requieren en el eslabón de prestación -explica Maldonado-, así que hay una afectación directa a la actividad económica, con una pérdida de recursos económicos importante, y un desperdicio directo de todo el aprendizaje que estas instituciones han ganado a lo largo de 30 años sobre cómo gestionar adecuadamente el riesgo en salud de la población colombiana.

Para el especialista en economía de la salud, la principal preocupación es que las funciones que actualmente realizan las EPS (afilian, registran, agendan, compran, dispensan, coordinan, remiten, ahorran, aseguran, representan, previenen, promueven, atienden, compensan, auditan) no quedan reasignadas en su totalidad a otros actores del sistema, con los recursos necesarios y los incentivos correctos para que estas funciones se lleven a cabo.

Quién pagará la deuda a IPS

De otro lado, para los expertos se desconoce qué pasará con la cartera que las EPS traen de vieja data con las IPS y que hasta ahora no ha podido cubrirse. Según Maldonado, “esas deudas las tendría que asumir el estado colombiano” y de no hacerlo “crecería el pasivo de largo plazo de los prestadores, mientras el mecanismo de ADRES regional les reduciría significativamente el flujo de caja (efectivo), ahogando la prestación de servicios del sistema, y en últimas, llevando a la negación del derecho a la salud de los pacientes”.

“No es claro qué ocurriría con el nuevo modelo, con las deudas que tienen las EPS, con las IPS”, observa por su parte Juan Camilo Chaparro, y advierte que “este ha sido un problema crónico del sistema de salud de Colombia desde hace unos 20 años y debe ser solucionado antes de poner en marcha alguna reforma”.

EPS con riesgo más alto

Con corte a octubre del año pasado, la Superintendencia de Salud clasificó entre las EPS con riesgo más alto en el país a Savia Salud, SOS, Emssanar, Capresoca, Asmet Salud, Comfachocó y Ecoopsos, que agrupaban siete millones de afiliados y acumulaban cuentas por pagar de $3.5 billones con sus prestadores y proveedores.
En riesgo medio estaban las EPS Famisanar, Capital Salud y Comfaoriente, con 4.4 millones de afiliados y cuentas por pagar de $1.2 billones, mientras que las de riesgo más bajo serían Nueva EPS, Sanitas, SURA, Salud Total, Coosalud, Mutual Ser, Compensar, Cajacopi, Comfenalco Valle, Aliansalud, EPS Familiar y Salud Mía, con 35.9 millones de usuarios y deudas por $11.2 billones.