Costos fiscales de la reforma a la salud

Las lecciones aprendidas en cuanto al trámite legislativo y las condiciones de implementación ofrecen una clara lectura retrospectiva de anteriores iniciativas y leyes aprobadas que, aunque loables y genuinas en su intención, no se articularon con los recursos suficientes y no consideraron el piso de viabilidad económica y financiera, como fue el caso de la Ley 10 de 1990.

En comparación, la nueva iniciativa de reforma intenta resolver fenómenos estructurales del sistema de salud, sin embargo, no determina los problemas de fondo de sostenibilidad, eficiencia, accesibilidad, corrección de sesgo territorial, de continuidad en las atenciones de las personas con enfermedades crónicas y de alto costo.

Frente a lo anterior, se hace importante analizar los costos fiscales de la reforma. Según el Ministerio de Hacienda y Crédito Público, se tiene que los costos estimados y los precios de 2023 serían de $114 billones, lo que implicaría por lo menos ocho reformas tributarias con los costos políticos, económicos y sociales, entendiendo que estos son valores adicionales o en exceso de los estimados corrientes anuales progresivos del aseguramiento en salud.

Vale resaltar que los cálculos fiscales y las estimaciones de las proyecciones deben contemplar las disposiciones presupuestarias, fiscales y de orden macroeconómico de las finanzas públicas a partir de las definiciones del Marco Fiscal de Mediano Plazo, su respectivo plan financiero en adherencia correlativa de la regla fiscal, todo ello contentivo del Estatuto Orgánico de Presupuesto (EOP), es decir, tales atribuciones de concepto de gastos deberán estar debidamente soportadas en fuentes y gastos financiados. Estas apreciaciones fueron detalladas puntualmente como respuesta del Derecho de Petición presentada en los siguientes términos:

“¿El impacto fiscal de la reforma a la salud implicaría la realización de una reforma tributaria? Si la anterior pregunta es afirmativa, ¿a cuánto ascendería lo proyectado por recaudo en la reforma tributaria?”

A la fecha, el Gobierno Nacional no prevé la presentación de un proyecto de ley al Congreso de la República que modifique los impuestos de la Nación.

“¿Se espera que la reforma a la salud aumente o disminuya el déficit en Colombia?”

El Gobierno Nacional no prevé que el proyecto de Ley 339 de 2023 – Cámara aumente o disminuya el déficit fiscal del Gobierno Nacional Central (GNC). Cabe indicar que las metas de déficit fiscal son fijadas por el Gobierno Nacional en el Marco Fiscal de Mediano Plazo, y las respectivas actualizaciones del Plan Financiero, el cual materializa lo dispuesto por la Regla Fiscal conforme a lo dispuesto en el artículo 4 de la Ley 1473 de 2011.

“¿Cuáles son los principales riesgos fiscales con el proyecto de reforma a la salud?”

Los riesgos fiscales que se presentan en el proyecto de reforma a la salud corresponden a los riesgos inherentes del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). La siniestralidad del Sistema depende de las frecuencias de uso y de severidad. La frecuencia de uso se puede definir como el número de atenciones promedio por afiliado en un año determinado, mientras que la severidad hace referencia al costo medio por siniestro. Los cambios que se puedan presentar en la siniestralidad o en la severidad suponen retos para la sostenibilidad del SGSSS.

Por otro lado, el énfasis en la atención primaria supone que, en la medida en que se incluye un componente de búsqueda activa e inducción de la demanda, haya incremento de uso. En tanto esto permite realizar la detección temprana de la enfermedad debería, en el mediano plazo y lago plazo, evitar complicaciones. Sin embargo, la identificación implica también el tratamiento en personas que, en otras circunstancias, no habrían sido tratadas. Lo anterior podría implicar mejores resultados en salud para la población, no obstante, la estimación del riesgo podría presentar alta incertidumbre.

Evaluación económica de la reforma a la salud

Con el propósito de hacer cuantitativa la propuesta económica de la salud en el sentido de buscar su interpretación integral, se contemplan los costos y gastos directos y contingentes, pero no se advierten los cálculos y estimativos de los beneficios, externalidades e impactos o efectividad de tales billonarias inversiones. Es decir, solo se hacen explícitos los costos, pero no se cuantifican los valores de efectividad, por lo que resulta un ejercicio válido pero parcial, que tratándose de la magnitud de recursos, el cambio de modelo y del enfoque e implementación, además de inversiones, es a apenas lógico y racional esperar una tasa de retorno o porcentaje que dé cuenta de la productividad de los fondos públicos allí comprometidos, los cuales reclaman de costos de oportunidad, pues también otros sectores pudieran explicar amplios beneficios y quizás con menos costos aplicados.

El ejercicio realizado partió del valor o costo fiscal estimado por el mismo gobierno, año por año. Siendo 2024 de $9.0 billones, 2025 de $9.4 billones, 2026 de $12.3 (año por año), luego 2033 de $12.8 billones. Luego del valor considerado de Otros, que incluye servicios ambulatorios y hospitalarios especializados, formación y gastos catastróficos y epidemias. De este valor se tomó solo el 80 % y a dicho valor se le aplicó el porcentaje del 4 % a partir del año 2025; en 2024 se estarían haciendo estudios previos, diseños de detalle, aprobaciones, etapas precontractual y contractual, para dar inicio a obras físicas desde 2025, posiblemente con alianzas públicas privadas que faciliten los tiempos de inicio de implementación de los Centros de Atención Preventivos Integral y Resolutivos en salud (CAPIRS) y hasta los años 2028. A partir del año 2029 y hasta el 2032 se le aplicó el porcentaje de 5 % (mejoras en tecnologías y sistema de transporte y conectividad). En 2033, último año, se consideró el 6 %.

De este nuevo cómputo denominado impacto económico, se halló el porcentaje de beneficio, como el producto de dividir el valor denominado porcentaje de disminución gasto de mediana y alta complejidad, que para el primer año sería de 23,84 % (año 2025, ya explicado 2024) y 22,16 en el año 2033. Este cálculo arrojaría un promedio en los nueve años de 23,84 %, lo cual es un porcentaje muy posible si se logra implementar un adecuado enfoque de atención con redes integradas e integrales en salud, con un manejo adecuado de gestión de riesgos y unos incentivos para la cadena de valor.