En medio de los intensos y polémicos debates en el Congreso de la República, que buscan modificar en profundidad la estructura del sistema de salud en Colombia, surge un escenario de fuerte polarización y debate público que no se había visto en las últimas tres décadas. Este debate se centra en cambiar el modelo de competencia regulada con subsidio cruzado hacia uno de aseguramiento social, generando expectativas y preocupaciones en diversos grupos de interés y la comunidad en general.

La propuesta oficial enfrenta la crítica de la opinión pública, gremios de la salud, aseguradoras, académicos, exrepresentantes del gobierno anterior y congresistas de partidos tradicionales. Por otro lado, el sector oficialista, gremios médicos, sociedad civil, académicos y la comunidad afín al gobierno nacional, demandan ajustes que mejoren la atención, sostenibilidad, calidad, cobertura, equidad y acerquen el sistema a las regiones más desfavorecidas, conocidas como la “Colombia profunda”, con un fuerte énfasis en el sector público.

Sin embargo, las EPS argumentan que el Estado también les adeuda importantes sumas, tienen carteras atrasadas sin justificación real y enfrentan retrasos en los pagos de presupuestos máximos. Afirman estar generando pérdidas contables debido a la insuficiencia de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) para garantizar el financiamiento del sistema.

Según las aseguradoras, algunas enfrentan graves dificultades financieras debido a la alta carga de enfermedad, los riesgos operativos y financieros generados por la llegada de poblaciones con problemas de salud graves de otras EPS, lo que afecta su continuidad y reputación, así como la atención a los pacientes.

A junio de 2023, se observa que un total de 11 EPS (equivalente al 40,74 % del total) reportaron ganancias por un valor conjunto de $253 609 millones. Contrariamente, otras 16 EPS (representando el 59,26 %) acumularon pérdidas por un total de $215 065 millones. Entre las EPS con mayores ganancias se destacan Salud Total EPS con $123 458 millones, seguida de Asmet Salud EPS con $42 248 millones y en tercer lugar, Anas Wayuu con $36 628 millones. Por otro lado, las EPS con las mayores pérdidas netas contables son Famisanar EPS con -$127 506 millones, seguida de Ecoopsos EPS con -$81 965 millones, y en tercer lugar en pérdidas, se encuentra Savia Salud EPS con -$65 498 millones.

Estas pérdidas contables acumuladas hasta junio de 2023 son un síntoma evidente de una deficiencia estructural sistémica persistente en el sistema de salud colombiano, caracterizada por un desequilibrio crónico entre los ingresos y los costos en el sector de la salud, lo que no permite generar un margen para cubrir los gastos administrativos.

Vale resaltar que hasta junio de 2023, los ingresos operacionales del conjunto de EPS alcanzaron los $42.3 billones, mientras que los costos asociados a la producción de servicios de salud, que reflejan la efectividad del modelo de gestión del riesgo, atención y prestación de servicios de salud, se situaron en $40.9 billones. Esto dio como resultado un margen bruto de $1.4 billones, equivalente al 3,25 %. Sin embargo, después de restar los gastos administrativos de $2.6 billones, el resultado operativo arrojó un saldo negativo de -$1.2 billones.

Al considerar los ingresos no operacionales y los gastos no operacionales, se observa un resultado positivo a favor de los ingresos no operacionales por un valor de $1 billón. Sin embargo, al restar este valor, se obtiene el resultado neto o final del ejercicio, que asciende a -$202 660 millones a junio 30 de 2023, lo que representa un margen negativo de 0,48 %.

Estos resultados revelan dos indicadores de alta relevancia operativa. El primero se relaciona con la siniestralidad, que es la proporción entre los costos de producción y los ingresos operacionales. Este indicador refleja la efectividad del modelo de atención, la gestión del riesgo y la eficacia de las estrategias en el sistema de salud. El segundo indicador hace hincapié en la importancia de cómo se emplean los recursos asignados a través de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), que es fundamental para lograr la eficiencia en la maximización de los recursos disponibles, considerando las limitaciones presupuestarias en el ámbito de la salud.

Asimismo, hay que señalar que en lo que va transcurrido del 2023, de cada $100 de ingresos generados por la UPC, las EPS en Colombia gastaron $96.75 en la producción de servicios de salud. Esto significa que, desde esta perspectiva, la UPC logra cubrir los costos de producción, pero no los gastos administrativos en su totalidad, ya que el porcentaje correspondiente a estos gastos es de $6.14 %, lo cual está por debajo de los límites establecidos del 8 % en el régimen subsidiado y del 10 % en el contributivo. En consecuencia, existe un déficit de $1.2 billones a la fecha de corte.

Este resultado operativo negativo indica que, aunque la UPC es suficiente para cubrir los costos de producción, no lo es para cubrir los gastos administrativos. Un costo más bajo y eficiente podría contribuir a lograr la cobertura total de la Loss Ratio, pero esta dificultad se agrava debido a la presión constante, especialmente en tiempos de incertidumbre de la reforma, donde aumenta la demanda por servicios de salud y, por ende, los gastos asociados.

Además de estos indicadores, en la ecuación contable, se observan dos datos relevantes. El primero está relacionado con un nivel de endeudamiento que supera el 100%, lo que es indicativo de la inviabilidad de las organizaciones, sectores o grupos empresariales, ya que incluso al liquidar todos los activos, no sería suficiente para cubrir los pasivos, lo que resulta en una pérdida de autonomía y gobernanza empresarial. El segundo dato relevante es un patrimonio negativo de -$2.8 billones, lo que indica la pérdida de capital de las organizaciones y su incapacidad para responder a propietarios y terceros, generando un déficit en el cálculo del indicador de solvencia o patrimonio adecuado, que se traduce en una falta de capitalización.

En resumen, los resultados financieros de las EPS hasta junio de 2023 reflejan una situación preocupante en el sistema de salud colombiano. A pesar de los esfuerzos por aumentar los ingresos a través de la UPC, los costos crecen de manera desproporcionada, lo que impide cubrir los gastos administrativos y genera pérdidas contables. Esto indica la necesidad de abordar de manera estructural y sostenible la financiación y operación del sistema de salud en el país.

En conclusión, se necesita una reforma de salud que garantice la sostenibilidad, la equidad y la calidad del sistema, especialmente en las regiones marginadas. Es esencial un acuerdo entre todos los actores, revisar la suficiencia de la UPC y ajustar la relación entre costos y gastos administrativos. La reforma debe centrarse en el paciente y abordar los desafíos estructurales del sistema de salud en Colombia desde una perspectiva financiera realista y equitativa.