Desde hace quince años, en Colombia se ha hablado de redes integradas: desde la Ley 1438 de 2011, pasando por la Ley Estatutaria y la Resolución 1441 del 2016 (por la cual se establecen los estándares, criterios y procedimientos para la habilitación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud), hasta el más reciente debate con respecto a la reforma a la salud. No obstante, en este tiempo, uno de los grandes retos ha sido pasar del papel a la acción; del concepto a la atención.

“El nombre de Redes Integradas e Integrales se queda en el papel y empieza a ser como un cliché, un lugar común que empieza todo el mundo a usar como si estuviéramos hablando de algo muy deseable y bueno”, reflexiona Ramón Abel Castaño Yepes, médico experto en sistemas de salud y consultor independiente. Siendo para las redes el desafío más grande el lograr integrar, conectar los escenarios de servicios y las diferentes disciplinas del conocimiento a lo largo del ciclo de atención de una enfermedad.

Ante el envejecimiento de la población, el aumento de las enfermedades crónicas y las comorbilidades, se hace necesaria una estrategia como las Redes Integradas e Integrales, que permitan mejorar la accesibilidad y la eficiencia del sistema, reducir la fragmentación de la atención y responder de mejor manera a las necesidades de los pacientes. No obstante, de acuerdo con varios expertos, en Colombia aún no existe una auténtica integralidad e integración entre prestadores.

En ese sentido, queda la pregunta: ¿la reforma a la salud apunta a mejorar esta situación? El doctor Castaño responde que no “porque básicamente se parte del mismo supuesto, como el concepto per se, en abstracto, es tan bueno y es una solución tan buena, entonces asumimos que basta con mencionarlas. Así están cayendo en la misma lógica, en la que veníamos desde antes, pero con un agravante, y es que esas Redes Integradas e Integrales que propone el proyecto de ley están concebidas bajo una lógica territorial”.

Es entonces que el artículo 83 establece que todas las personas, sus familias y hogares deberán estar adscritos a un Centro de Atención Primaria Integral Resolutiva en Salud (CAPIRS) en función de su lugar de residencia.

Lo anterior implica, en primera instancia, que las redes “estarán sujetas a las intencionalidades que pueda tener un ente territorial, es decir, un funcionario público, un alcalde, un gobernador. Es darle habilitación o no a un prestador de servicios para la conformación de la red; ya no sería una cosa simplemente de mercados. No se tiene en cuenta las necesidades del paciente. Simplemente, se estructura bajo una concepción de un modelo esencialmente público”, señala Gustavo Adolfo Campillo Orozco, presidente de la Fundación RASA y miembro vocero de Pacientes Colombia.

Cabe señalar, además, que una de las características principales en la concepción de las redes es que son asociaciones voluntarias, es decir, la participación no se da solamente desde el carácter normativo, sino de la intención de ser parte de ellas, porque “claramente conozco la población que estoy atendiendo y, por lo tanto, puedo establecer una red, que tengo todos los servicios, que conozco el ámbito en el que estoy, que conozco la región”, explica Juan Carlos Barragán Bechara, especialista en Gerencia de Servicios de Salud y Mercadeo y Finanzas en Salud.

De esta manera, para la formulación y construcción de una red es necesario conocer a fondo la población de referencia, sus condiciones socioeconómicas, sus grupos de edad, su carga de enfermedad, sus necesidades especiales, la extensión del territorio que habitan, entre otros. La territorialización implica, entonces, que más allá del espacio como punto geográfico, se deben tener en cuenta condiciones de accesibilidad, culturales y de dispersión de la población, así como la oferta de servicios.

“Esto desconoce, por ejemplo, la posibilidad de existencia de instituciones de todos los niveles de complejidad o de atención en todas las regiones. Desconoce si existen hospitales universitarios en todas las regiones. Desconoce también la existencia de IPS acreditadas, que creo que debería ser un punto fundamental en las redes”, agrega Barragán. Al respecto, el doctor Néstor Álvarez Lara, representante de los pacientes de Alto Costo, también menciona: “La reforma en eso es cruda porque no va a solucionar el problema de falta de agenda y atención de especialistas, la falta de IPS en las zonas rurales y dispersas de alta y mediana complejidad”.

Impacto de programas especializados en la atención de pacientes

Otro de los cuestionamientos de la lógica territorial tiene que ver con la atención de ciertos grupos poblacionales con riesgos particulares, los cuales hasta el momento han estado estructurados bajo programas especializados. La reforma en este aspecto no es muy clara y queda la duda sobre si estos programas se van a conservar ante un nuevo modelo donde el paciente deberá adscribirse al CAPS correspondiente a su área de residencia.

De acuerdo con el doctor Castaño, autor del libro Reforma a la salud: ¿sí o no?, se estarían teniendo en cuenta las preferencias de la población en tanto que tendrían un Centro de Atención Primaria, cerquita, donde serían atendidos de forma integral, “sin cabos sueltos y sin cuellos de botella”, y no tendrían que desplazarse al otro extremo de una ciudad. Explica: “Las Redes Integradas e Integrales con lógica territorial son muy buena solución para la mayoría de las necesidades de la gente: la gripa, el dolor de cabeza, la planificación, la gestante no complicada, el hipertenso no complicado, el diabético no complicado, la apendicitis, la fractura, los episodios agudos en general. Pero no tiene mucho que ver con las preferencias de la gente de los programas especializados”.

Diabetes, VIH, artritis reumatoide, cáncer de mama, esclerosis múltiple, enfermedades raras, EPOC, hipertensión, riesgo cardiovascular, entre otras, son patologías que implican necesidades, hábitos, estilos de vida y tratamientos diferentes. “Hay quienes dicen que los pacientes de enfermedades crónicas y de alto costo no se deben preocupar porque van a tener su cita con el especialista y sus medicamentos, pero el programa especializado en más que eso: es una oferta de valor integral que entiende y analiza al paciente y su entorno a fondo, construye una propuesta de valor con base en un entendimiento en profundidad de sus necesidades, expectativas y preferencias, porque su reto mayor no es entregar una caja de 30 pastillas y una cita al especialista cada mes, sino lograr la adherencia del paciente al tratamiento para que se obtengan los resultados en salud esperados”, señala el doctor Castaño.

Así mismo, manifiesta que estos pacientes han expresado su temor a que sus programas queden atomizados, dispersos y fragmentados por la lógica territorial. De hecho, una de las consecuencias que desde ya ha tenido la discusión de la reforma tiene que ver con la salud mental de los pacientes: “Se ha creado mucha ansiedad y se siguen creando dudas y temores”, expresa el representante Álvarez, y agrega: “El camino se debe planear muy bien, responsablemente. No estamos de acuerdo con la transformación tan rápida e inmediata, porque, la verdad, sería un caos para muchos de los pacientes”.

Finalmente, el doctor Campillo, quien manifiesta que el gobierno sí se ha acercado pero a los grupos que le son afines, hace “una invitación a que tengamos los espacios de diálogo que posiblemente nos permitan, o nos den la posibilidad de quitarle un poco el tema del sesgo ideológico, político”.