En una situación ideal, la gestión efectiva del riesgo por parte de una EPS sería abordada a través de diversas estrategias. Estas incluirían la implementación de planes y proyectos específicos, la adopción de prácticas eficientes en la gerencia de patologías crónicas, la promoción de la salud pública y la aplicación de programas de detección temprana de enfermedades para prevenir su progresión. Este enfoque integral no solo contribuiría a mejorar los indicadores de riesgo en salud, sino que también tendría un impacto positivo en otros aspectos operativos de la EPS.

La efectiva gestión del riesgo podría manifestarse en una reducción significativa en la necesidad de autorizaciones, dado que se abordarían preventivamente diversas condiciones de salud. Además, se esperaría una disminución en la cantidad de demandas, ya que la anticipación y prevención de estos problemas podrían mitigar posibles disputas legales. Como resultado de estas acciones, se lograría una optimización en la inversión de recursos, ya que se dirigirían hacia áreas prioritarias y estratégicas que contribuyan a la mejora continua de la atención médica y a la sostenibilidad financiera de la EPS.

No obstante, la realidad actual del país no refleja este escenario ideal. “En este contexto postpandemia, todos los tratamientos y procedimientos que estuvieron suspendidos durante dos años están siendo solicitados al sistema de salud. Como resultado, el número de autorizaciones sigue en aumento, lo que impacta directamente en el uso de las reservas técnicas de las EPS”, explica Jaime Peláez, especialista en economía de la salud.

“Las entidades emiten autorizaciones, pero eso no significa que entraron los recursos. Cuando llega la factura por el servicio prestado hay que cubrirla”, destaca Peláez. Se esperaría que las EPS con antigüedad, un sólido sistema de gestión de riesgos y una mayor población en el régimen contributivo cuenten con reservas técnicas más sólidas, mientras que otras se encuentran en desigualdad de condiciones.

En cuanto a la relación entre la gestión del riesgo y el uso de las reservas técnicas, el problema radica no tanto en el uso de estas reservas, sino en que la Unidad de Pago por Capitación (UPC) resulta insuficiente para cubrir las necesidades de salud de la población colombiana.

“Negar que la UPC es insuficiente es negar el problema, porque aquí no hay EPS que realmente generen utilidades”, argumenta Peláez.

No obstante, en el país ha surgido controversia sobre el alcance y la destinación de las reservas técnicas por parte de las EPS, así como las razones detrás de su cartera morosa que asciende a varios billones de pesos y la liquidación de algunas EPS.

Se menciona la corrupción y la incapacidad administrativa de las EPS en este contexto. Desde la perspectiva de Peláez, las aseguradoras deben poder demostrar por qué no les alcanzó el presupuesto, considerando que el hecho de que muchas EPS no cumplan con los indicadores de solvencia no necesariamente implica corrupción.

Según el Dr. Erwin Hernández, experto en salud pública y profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de La Sabana, el mal manejo de las reservas técnicas no solo impacta la viabilidad financiera de las EPS, sino que compromete la atención médica de los usuarios y socava la confianza en el sistema de salud en su totalidad. En consecuencia, destaca la importancia de investigar a fondo las denuncias de corrupción y tomar medidas contundentes por parte de la Supersalud.

En el contexto del sistema de salud colombiano, la identificación de riesgos se lleva a cabo mediante un análisis integral que aborda aspectos financieros, operativos y de calidad. Según Hernández, se evalúan factores como la sostenibilidad financiera de las EPS, la calidad de los servicios médicos, la disponibilidad de recursos, la gestión de riesgos epidemiológicos y la adecuada asignación de recursos públicos.

La evaluación de riesgos se realiza con herramientas específicas que analizan la probabilidad de ocurrencia y el impacto de eventos adversos, abordando aspectos financieros, legales, operativos y reputacionales. Hernández destaca que las reservas técnicas pueden ser cruciales para fortalecer la capacidad de respuesta del sistema de salud en emergencias, garantizar la continuidad de la atención médica y cubrir riesgos financieros.

No obstante, el experto advierte sobre la necesidad de un seguimiento riguroso para evitar desvíos en su uso. Destaca la importancia de contar con una regulación eficaz que establezca criterios claros, mecanismos de supervisión y sanciones efectivas para prevenir el uso indebido. También resalta la dificultad de asegurar la transparencia en la gestión de riesgos y reservas técnicas, así como la rendición de cuentas por parte de las entidades del sistema de salud.

Proponen mecanismo para liberar reservas técnicas

En relación con el uso de las reservas técnicas de las EPS, la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC) expresó sus inquietudes al Ministerio de Salud, señalando que las obligaciones de las aseguradoras continúan en aumento, generando dificultades para saldar su cartera morosa.

Según el más reciente estudio de cartera de la ACHC, las deudas de las EPS del régimen contributivo alcanzan los $7.1 billones, con una morosidad del 52,4 %, mientras que las EPS del régimen subsidiado deben $3.2 billones a las IPS, con una morosidad del 61 %. Además, las aseguradoras liquidadas tienen obligaciones por $2.6 millones con 211 prestadores.

La ACHC ha propuesto reajustar criterios y aplicar un mecanismo adicional de liberación de reservas técnicas, buscando reducir la concentración de la deuda y disminuir el tiempo de pago de las obligaciones. Esto, según la asociación, contribuiría a ampliar la cobertura e incrementar el impacto de la medida.

Reservas técnicas en reforma a la salud

En el proyecto de ley de reforma a la salud no se aborda de manera explícita el cálculo de las reservas técnicas ni se establece un compromiso claro de otorgar autorizaciones considerando la disponibilidad de dichas reservas para su cobertura.

En relación con la gestión de riesgos, el artículo 49, que trata sobre la naturaleza y funciones de las Gestoras de Salud y Vida, plantea como función principal la realización de la gestión integral del riesgo en salud y operativo. Este aspecto se destaca como fundamental para la administración eficiente de los recursos. Específicamente, se les encomienda la tarea de identificar, segmentar y analizar los riesgos en salud para la población bajo su responsabilidad.