¿En dónde está el dinero de la salud? Iván Jaramillo Pérez - Consultor ijaramil@cable.net.co elpulso@elhospital.org.co Recordando la denominación de un foro convocado por el desaparecido senador Luis Guillermo Vélez, “¿En donde está el dinero de la salud?”, ésta parecería tener hoy al fin una respuesta clara y precisa en el libro de Gilberto Barón “Las Cuentas de salud de Colombia 1993-2003”, estudio financiado por el BID. El libro, como el programa de Discovery, “Cazadores de Mitos”, tumba unos cuántos de estos a la vez que cuantifica otras realidades de cuya existencia se presumía pero nadie había podido demostrar. En primer lugar 1[2], no es cierto que el gasto en salud en Colombia supere el 10% del PIB y solo llega a un modesto aunque importante 7,8%, equivalente a $14,2 billones del año 2000 2[3]. Tampoco es cierto que los recursos se multiplicaron por 6 con la Ley 100: sólo se reajustaron un 50% adicional, a precios reales, entre 1993 y 2003 (aunque podría ser superior el incremento si se toma como línea de base 1990 antes de la Constitución de 1991 y la Ley 10/90). La confusión con las cifras de recursos se originó quizás en que estos se incrementaron “súbitamente” en el papel, porque en 10 años aparecieron $4 billones más anualmente en las cuentas del régimen contributivo y se contabilizaron como “recursos nuevos” generados por la reforma, sin tener en cuenta que al mismo tiempo desaparecieron en las estadísticas $3 billones anuales de gasto de bolsillo de la población usuaria; por ello se presume que lo que hubo fue principalmente una transformación en la forma de uso de los recursos. Otro tanto ocurrió con los recursos “nuevos” del régimen subsidiado que no eran tal y que en realidad ya habían sido generados en gran medida, como recursos de “oferta”, por la Constitución de 1991, la Ley 10/90 y la Ley 60/93. Es importante hacer notar que la desaparición de $3 billones de los gastos anuales de bolsillo de los usuarios explica nítidamente el por qué de la protesta del gremio médico, que durante 14 años ha “despotricado”, por decir lo menos, contra la Ley 100/93; esta transformación en el uso de recursos 3[4] significó que los usuarios dejaron de pagar directamente a los consultorios médicos, clínicas privadas y farmacias, y al parecer en un 75% de los casos, la gente se sintió obligada o consideró mejor opción pagar a los “intermediarios” en forma adicional a lo existente, así: $1.2 billones más fueron al régimen contributivo, $400.000 millones a medicina prepagada, $63.000 millones al SOAT e incluso $127.000 millones adicionales en copagos a prestadores. Finalmente, después de pagar a los intermediarios, en el bolsillo de las familias quedaba la no despreciable suma de $1 billón anual que están destinando a otros usos, tales como a las compras de carros si son familias ricas, o comida, vestido y vivienda si son pobres, pero eso no lo sabemos. De todas maneras, ese billón de pesos nunca regresará a las manos de los profesionales, de los prestadores, de las farmacias y de los laboratorios que las surten. Estructura del gasto en salud En otras palabras: el gremio médico, las farmacias y clínicas privadas (también hospitales públicos en parte) reciben hoy en efectivo solo $1 billón anualmente, de los 4 que recibían antes de la reforma por la compra de servicios y medicamentos en efectivo, por cierto en ese entonces a precios de mercado y sin ningún control. De otra parte, reciben hoy en efectivo sólo $127.000 millones en copagos, y el resto del costo de los servicios (más del 90%) lo deben cobrar a crédito mediante “boletas” o “facturas” y según tarifas, a veces muy bajas, a los intermediarios, o sea: a las EPS, ARS, SOAT y a la medicina prepagada. Esto explicaría no solo la caída de los ingresos en efectivo del sector profesional sino la falta de oportunidad en los pagos cuando no son en efectivo, pues ahora deben esperar el trámite de las boletas o facturas, a veces con 180 días o más de mora. Pero aún más: esto también explica la sustitución de los medicamentos de “marca” recetados antes por los consultorios privados en forma libre, a cambio de los medicamentos “genéricos” ahora recetados según las reglas de hierro de las EPS para ahorrar costos. De otra parte, este fenómeno de la sustitución de recursos (y de pagadores), ocasionó quizás el cierre del 75% de los consultorios médicos que no quisieron o no pudieron convertirse en “cajeros automáticos” para recibir todas las tarjetas del sector asegurador y de la seguridad social. Pero la reforma no solo rebajó los ingresos en efectivo, la oportunidad en los pagos y el precio de los servicios para el sector médico-hospitalario, sino que la Ley 100 aumentó en 11% el valor real de las atenciones en salud; por tanto, las remuneraciones profesionales globales crecieron en $888.000 millones anuales, pero al parecer más que mejorar las remuneraciones de los profesionales de salud ya empleados (excepto para el caso de los hospitales públicos que tuvieron nivelación salarial), la reforma generó algo de empleo nuevo para los profesionales jóvenes. La reforma está generando en forma adicional $1 billón anual en utilidades, rendimientos, comisiones, excedentes o provisiones, que en el estudio se les llama “otros usos”. Pero aquí viene la pregunta del difunto senador Vélez: Si la reforma generó un 50% más de recursos, ¿en dónde está el otro 39% de recursos nuevos, ya que sólo se sabe del 11% que llega a los profesionales? Para encontrar la respuesta los lectores deberán mirar, para que se asombren, 4[5] el libro de Barón, y encontrarán que de $4,7 billones anuales nuevos que generó la reforma, sólo $888.000 millones se convirtieron en servicios de salud y remuneraciones a profesionales (menos de la quinta parte) y $467.000 millones se convirtieron en inversión en infraestructura y dotación, capacitación e investigación de salud (menos de la décima parte). Y entonces, ¿que pasó con el 72% restante? Pues $1,2 billones anuales adicionales se gastan hoy en administración, $757.000 millones se destinan ahora a otras inversiones (¿CDT, TES, Bolsa de Valores?), y finalmente, como en la película de Woody Allen, “lo que todos querían saber pero no se lo habían contado”: La reforma está generando en forma adicional $1 billón anual en utilidades, rendimientos, comisiones, excedentes o provisiones, que en el estudio se les llama “otros usos”. Los “otros usos” diferentes a salud se llevan entonces 72% de los nuevos recursos, y así entre 1993 y 2003 mientras los recursos en términos reales (sin inflación) se multiplicaron por 1.5, los gastos en salud sólo lo hicieron en 1.1; en tanto, los gastos de administración se multiplicaron por 4; las “otras inversiones”, quizás en valores, se multiplicaron en 100 veces; y las utilidades, rendimientos, excedentes, provisiones o “demás usos” se multiplicaron por 4,5 veces. En otras palabras: antes de la Ley 100/93, de cada $100 pesos que existían en el sistema, $88 se gastaban en servicios de salud y ahora sólo se gastan $65, lo cual parece malo; antes la inversión en infraestructura de salud era sólo $2 de cada $100, ahora es de $5 y eso es bueno; pero lo más sorprendente es que antes $10 de cada $100 tenían otros usos y ahora son $30 de cada $100 los que se convierten en excedentes con otros destinos distintos a salud, lo cual parece muy malo. Los críticos de “la intermediación” (yo no lo soy porque creo que es necesaria en el sistema de aseguramiento) ahora podrán decir con certeza que ésta se queda con el 30% anual de los recursos disponibles, y que de los “nuevos recursos” generados por la reforma, los intermediarios capturaron el 72% o simplemente los convirtieron en “costos de transacción”. Pero, ¿quien está poniendo los $4.7 billones adicionales que reclama como suyos la reforma? 5[6]. En primer lugar, las familias, como se dijo, se están ahorrando $1.1 billones anuales que hoy están convertidos en gastos para cubrir otras necesidades; los empresarios sustituyeron el gasto de las familias y hoy aportan $1.1 billones anuales adicionales al sistema; el Estado Nacional se metió la mano al bolsillo y está poniendo ahora $2 billones más; los municipios ponen de su esfuerzo $120.000 millones más que antes, pero los departamentos dejaron de aportar $185.000 millones. Lo que sorprende es que ahora los “agentes” (EPS, ARS, Fosyga, clínicas, hospitales, Direcciones de Salud), registran en su contabilidad como aportes en recursos propios anuales, $2.7 billones. El dinero del sector salud lo aportan hoy, según Barón: las familias 29%; las empresas 23%; el gobierno nacional 22%; municipios y departamentos 6%; y como sorpresa, “los agentes” (EPS e IPS, Fosyga y Direcciones de Salud) de sus recursos propios apropian el 20% restante. Pero, ¿de dónde salieron estos recursos propios de los “agentes”? ¿Son quizás las utilidades generadas por venta de servicios o ventas de activos? ¿Serán acaso gastos por uso de reservas y provisiones acumuladas en ejercicios anteriores? ¿Serán utilidades convertidas en inversiones, a veces en infraestructura, a veces en valores? ¿Serán rendimientos financieros obtenidos con recursos retenidos y no pagados a otros agentes? ¿Serán los llamados “recursos de balance” por contratos no ejecutados, o no liquidados? ¿Se tratará de facturas o servicios por pagar? ¿Será el llamado gasto en “otros usos”? No importa cuál sea el origen o la denominación de los “ingresos o aportes propios de los agentes”: se sabe que en 1993 antes de la reforma equivalían al 1% de los ingresos y hoy son el 20% de los ingresos. El autor del libro sólo los define como utilidades, rendimientos y otros ingresos no operacionales, y para la contabilidad comercial son “rentabilidad bruta” resultado de la intermediación; aunque los aseguradores sólo reporten formalmente el 1% de las ventas como utilidades, en la realidad parece que ocultan en provisiones, reservas, cuentas por pagar y en “otros usos” o en “otras inversiones”, el grueso de las utilidades. Globalmente considerado, el dinero del sector salud lo aportan hoy, según Barón: las familias el 29%; las empresas el 23%; el gobierno nacional el 22%; los municipios y departamentos el 6%; y como sorpresa, “los agentes” (EPS e IPS, Fosyga y Direcciones de Salud) de sus recursos propios apropian el 20% restante. Finalmente, es de recordar que un estudio coordinado por Carlos Gerardo Molina en noviembre de 1993, que sirvió de base a la Ley 100, decía que el Sistema de Seguridad Social cubría el 23% de la población, el Sistema Nacional de Salud el 40%, el sector privado formal el 14% (aunque hacía el 43% de la consulta externa) y que el 19% no tenía acceso a los servicios. Hoy Gilberto Barón dice 6[7] que la red pública atiende el 41.5% de la población y la red privada 58.5%, pero por otras fuentes se sabe que aún hay más del 10% de personas sin acceso y le faltan, al Sistema General de Seguridad Social en Salud, al menos 9 millones de personas para conseguir la cobertura universal del aseguramiento de los pobres, y eso sin contar los “vinculados” del estrato medio y alto. Gracias al BID, al Ministerio, al PARS y a Gilberto Barón, porque nos abrieron los ojos, y ahora podremos dormir más tranquilos sabiendo en dónde está la plata de la salud, aunque quien sabe si en parte está “en el lugar equivocado”. Notas: Las siguientes referencias se encuentran en el libro de Gilberto Barón. 1[2] Ver cuadro 3.2 2[3] Todas las cifras mencionadas están a precios constantes del año 2000. Para calcular el valor a 2007 se debe multiplicar por 1.35 ó sumarles el 35%. 3[4] Ver cuadro A-5 4[5] Ver cuadro A-6 5[6] Ver cuadro A-5 6[7] Gráfico 3.18 Colombia: Gasto total en salud según componentes y agentes, 1993-2003 (Millones de pesos constantes de 2000) 1/ Comprende: Supersalud, Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta, Instituto Nacional de Salud, Instituto Nacional de Cancerología, Sanatorios de Contratación y Agua de Dios, Invima (desde 1994),ICBF, Fondo Nacional de Estupefacientes y Etesa (desde 2001). -- 2/ Gasto de sedes administrativas de Direcciones Seccionales y Locales de Salud y hospitales públicos de diferentes niveles. Comprende gasto en funcionamiento (incluyendo transferencias netas e inversión). -- 3/ Gastos en salud efectuados por agentes (dependencias o programas) que no son del sector salud. Ej: para 2002 incluye el Ministerio de Relaciones Exteriores y otros (transferencias para seguridad social del personal de planta externa), el INPEC (atención en salud de la población reclusa), Colciencias (investigación en salud) y Banco de la República (Servicio Médico). -- 4/ Comprende sólo los pagos por concepto de comisión fiduciaria, auditoría, portes y comisiones bancarias, etc. Para 1993 y 1994 corresponde a los recursos del FONSAT. -- 5/ Incluye convenios interinstitucionales y Uniones Temporales. -- 6/ Comprende Fuerzas Militares y Policía Nacional (Direcciones de Sanidad), Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio y Ecopetrol (Gerencia de Salud). -- 7/ Para 1996 y 1997 comprende a Capresub y los Fondos de Previsión Social de los Ferrocarriles Nacionales y del Congreso de la República. Desde 1998 incluye estimativos para otras 10 entidades (de un total de 24 entidades para 2002, algunas de ellas en proceso de liquidación) -- 8/ Comprende básicamente cajas y fondos de previsión del nivel nacional del anterior sistema: Cajanal, Caprecom, Capresub, Corporanónimas, Congreso de la República y Fonprenor, entre otras. -- 9/ Se refiere a seguros de salud y de accidentes personales. -- 10/ Corresponde a las Cajas de Compensación Familiar, antes de constituirse en ARS. -- Fuentes: Departamento Nacional de Planeación /SS y Ministerio de la Protección Social / PARS, Proyecto Cuentas de Salud.   Más información... ¡Por fin! Colombia tiene cuentas de salud “El país cuenta a partir de ahora con un excelente instrumento de análisis respecto del comportamiento de las finanzas de la salud en el país, pionero en Colombia y América Latina... ¿En dónde está el dinero de la salud? 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