¿Defensoría revela catálogo de negaciones de servicios de salud? Hernando Guzmán Paniagua - Periodista - elpulso@elhospital.org.co Un catálogo de las negaciones de los servicios de salud casi llena el Informe de la Defensoría del Pueblo a la Corte Constitucional sobre el cumplimiento de las órdenes impartidas por la Sentencia T-760/08. El Defensor del Pueblo, Vólmar Pérez, respalda el amplio y juicioso examen, que con la participación especial de la investigadora Alexandra Orjuela del Programa de Salud de la Defensoría, señala de manera clara y taxativa los indicadores de cumplimiento de las directrices y las desviaciones del Ministerio de la Protección Social, la Supersalud, CRES, EPS y demás entes objeto del mandato. Respecto de la orden al Ministerio y a la Supersalud, de informar las medidas frente a las EPS que niegan con mayor frecuencia los servicios de salud incluidos en el POS, el Ministerio informó: “Más de 90% de las negaciones son de EPS del régimen contributivo. Saludcoop, Cruz Blanca y Cafesalud, del mismo grupo, concentran 36% de los recobros”. Y precisó el orden: Saludcoop (20.4%), Cafesalud (10.5%), y Sanitas, Susalud y Colmédica suman 57% de los recobros. “Éstas, unidas a Coomeva y Famisanar, han pretendido obtener del sistema más de $100.000 millones en recobros”. En el régimen subsidiado, Emssanar es primera, seguida de Ecoopsos y Emdisalud. Entre las IPS, Previsanar y La Misericordia. La Supersalud informó: “Con base en la información de la oficina Jurídica, se han presentado 707 casos de negación. Las primeras 5 empresas Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) que niegan los servicios son: ISS (10.61%), Coomeva (8.63%), Saludcoop (7.50%), Famisanar (6.93%) y Solsalud (5.94%)”. En el último año sancionó por ello a 5 IPS: Hospital San Diego de Cereté, Alejandro Próspero Reverend, Fundación Cardiovascular de Colombia, Hospital Bosa II nivel y Hospital Universitario San Ignacio. La Defensoría consideró que el Ministerio debe adecuar el mecanismo para medir las negaciones, pues al no reflejarse todas en tutelas, hay subregistro. Y muchas se reducen a gasto de bolsillo de los usuarios. La Supersalud sancionó en 2007 a 38 EAPB, 23 entes territoriales (ET) y 4 IPS-ESE; y en 2008, a 15 EAPB, 13 ET y 5 IPS-ESE. En los últimos 6 años, las EAPB más sancionadas son Saludcoop EPS (12), Saludcoop EPS OC (11), ISS (11), Cafesalud MP (10) y Coomeva EPS (8). Las ET más sancionadas son: Secretarías de Salud del Meta (9), Santander (5), Chocó (4), Guainía (3), Tolima (3) y Vichada (3). Y las IPS-ESE: Clínica Nuestra Señora del Carmen del ISS (7), Hospital Simón Bolívar de Bogotá (7), Hospital Militar Central (5), Hospital La Victoria (5) y Fundación Clínica Valle de Lili (5). En 2008 ordenó 28 aperturas de investigación administrativa contra EPS e IPS que incumplieron las normas de prestación de servicios. La Defensoría señaló que la Supersalud “se limitó a informar que sancionó algunas entidades sin referenciar las acciones específicas que adoptó, con el fin de evitar que reincidieran en dicha práctica”. Estimó que la Ley 1122/07 y varias reglamentaciones no son suficientes para garantizar el goce efectivo del derecho a la salud ni la participación social y reconoció las buenas intenciones de la Circular 051/08 de la Supersalud, aunque no precisa la forma de garantizar el goce real del derecho. Sobre la orden al Consejo Nacional o a la CRES, de remitir el programa y el cronograma para unificar los planes de beneficios, antes del 1º de febrero/09, el Ministerio informó a la Corte que el 27 de enero se aprobaron los principios de unificación de los POS, el cronograma va hasta el segundo semestre de 2012 y termina con la prueba piloto del Plan Esencial; plantea pasos para diseñar el nuevo POS, con énfasis en las Guías de Práctica Clínica y pone como indicadores las metas nacionales en salud infantil, salud sexual y reproductiva, salud oral, enfermedades no transmisibles, discapacidades y nutrición. Para cumplir la orden de informar antes del 1° de febrero/09 y luego en forma anual, el número de acciones de tutela, el Ministerio informó (un día después de vencido el plazo) que por la flexibilidad de los requisitos para recobros por CTC y tutelas, éstos últimos subieron, en parte por la represa heredada; no obstante, bajaron las tutelas después de la Sentencia. Ante la orden a las EPS de informar, antes del 1° de febrero/09 y en lo sucesivo trimestralmente, los servicios ordenados por el médico negados por cada EPS y no tramitados por los Comités Técnico-Científicos (CTC), y los negados por éstos, las EPS enviaron a la Defensoría del Pueblo datos del último trimestre de 2008, excepto Compensar, que informó agosto-octubre. “A pesar de los requerimientos telefónicos o por e-mail hechos por esta Defensoría, no enviaron los informes de las negaciones, o los enviaron pero sin la información requerida o incompleta, las siguientes EPS: Cafaba, Cafesalud-subsidiada, Cajacopi, Cajasai, Cajasan, Coosalud, Capresoca, Mallamás, Manexca, Mutual Ser, Pijaos Salud, Salud Total-contributivo, Salud Vida-subsidiado, Selva Salud, Solsalud-contributivo, EPS Comfacundi, Comfamiliar Nariño, Comfenalco Quindío, Dusakawi y Emdisalud”. En el último trimestre de 2008, hubo 129.124 negaciones. La mayoría de motivos de las EPS se ajustan a la resolución 3099/08, pero hay que adecuar ésta a lo preescrito en la Sentencia T-760 sobre garantía del acceso. Un total de 10.339 negaciones son del régimen contributivo, 69.5% por CTC: Coomeva, Salud Total y Compensar encabezan el listado (1.936,1.774 y 1.273 respectivamente). En servicios negados con CTC, según la información de las EPS, el motivo más frecuente es no agotar las alternativas terapéuticas del POS. Le sigue el que “no está en riesgo la vida y la salud del paciente”. En los servicios sin CTC, la primera causal de negación es “no tener la edad requerida”: de ella, Salud Total tiene764 (96%), 502 de ellos por programas de Crecimiento y desarrollo (65%), planificación familiar (45) y control prenatal (29). Hubo 285 negaciones por mora del usuario, 193 de ellas de Salud Total (68%). Los servicios solicitados se concentran en consulta general y externa, y otros procedimientos anatomo-patológicos como la citología vaginal tumoral. En el régimen subsidiado, 93.4% de las negaciones son remitidas al ente territorial para cubrirlas con subsidio a la oferta. La Defensoría señaló que el exigir para la aprobación del CTC que el paciente tenga en riesgo inminente su vida o su salud, es totalmente contrario a la finalidad de la Sentencia y provoca un efecto opuesto: aumento de tutelas. El Ministro de la Protección Social como vocero del CNSSS, informó a la Defensoría que la unificación de planes de beneficios infantiles en ambos regímenes está en proceso, el CNSSS revisa la metodología elaborada y la propuesta se someterá a consulta amplia. La unificación fue ordenada para antes del 1º de octubre/09. Sobre servicios y medicamentos no incluidos o explícitamente excluidos, el Ministerio precisó que “99.35% de los recobros por autorización de CTC es de medicamentos no incluidos en el POS, y sólo 0.65% están por fuera del POS”.   Más información... Sentencia T-760 -- ¿Cómo resolverá Colombia el dilema: salud vs negocio? Bien lo decía Roosevelt: “A fin de cuentas, el éxito o fracaso de cualquier gobierno debe medirse según el bienestar de sus ciudadanos. Nada puede ser más importante para un Estado que la salud pública; la ... En busca de universalizar: subsidio parcial a la cotización El presidente Álvaro Uribe anunció que habrá un subsidio parcial a la cotización que debe hacerse a las EPS contributivas, que para el caso de un ingreso equivalente al salario mínimo ($497.000) es de ... 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