El decreto
4747 del 7 de diciembre de 2007 marca un punto de llegada y
otro de partida a la vez: es hito normativo de profundas repercusiones
en beneficio de todos los actores de la salud en Colombia. Hito
de llegada, ya que el Ministerio de la Protección Social
bajo los imperativos de la Sentencia T-760/08 de la Corte Constitucional,
se ve obligado a garatizar de una vez por todas a los usuarios
de servicios de salud el principio de accesibilidad y efectividad
en los mismos; en especial, en la eliminación de trámites
administrativos de atenciones asistenciales, que por doctrina
jurídica internacional no corresponde esta carga a la
parte débil, que es el usuario, y sí a las instituciones
que administran el derecho publico de la salud; además,
se ataca y de fondo por primera vez, lo que el común
llama “el paseo de la muerte” en urgencias, pues la
inaccesibilidad es sin duda la culpable de un porcentaje muy
alto de instauración de acciones de tutela.
Y es hito de partida porque toca en lo más profundo a
los actores aletargados del sistema, pues marca un inicio en
la visión de la organización interna, tanto de
prestadores como de pagadores, principalmente en administración
de la información y sus flujos; sin embargo, la realidad
que hoy se percibe parece diferente, pues muchos actores institucionales
al cual aplica este decreto quieren limitar su verdadero alcance,
por la complejidad de los cambios que conlleva su aplicación,
principalmente en cultura del servicio y alineación estratégica
con sus objetivos. En esto, las sorpresas vendrán.
El decreto 4747 también regula aspectos tan importantes
como los contenidos taxativos obligatorios de los contratos
entre Instituciones Prestadores de Servicios de Salud (IPS)
y Entidades Responsables del Pago (ERP), tanto en pago por evento
como por capitación.
Formatos y términos entre IPS
y ERP
La resolución 3047/08 define los formatos, mecanismos
de envío, procedimientos y términos en las relaciones
entre IPS y ERP, definidos en el decreto 4747. Por tanto, creó
y unificó una serie de Anexos técnicos, así:
El anexo técnico 1 obliga a las IPS a notificar de inmediato
a los aseguradores de sus usuarios las inconsistencias encontradas
en la base de datos, cuando éstos acuden a la institución
buscando servicios. El anexo técnico 2 obliga a las IPS
a informar a sus pagadores la llegada de uno de sus afiliados
que requiera atención inicial de urgencias dentro de
las primeras 24 horas, a lo que su pagador tiene 2 horas para
responder. El anexo técnico 3 obliga a los prestadores
a solicitar a las ERP las autorizaciones de solicitudes de atenciones
o servicios posteriores a la atención inicial de urgencias,
incluso así sean órdenes prioritarias dadas al
momento del alta o en consulta externa, pues en caso de ser
órdenes médicas no prioritarias dadas en el alta
o en consulta externa, la responsabilidad del hacer el trámite
es del mismo usuario, con la salvedad de que éste podrá
hacer la solicitud por cualquier medio que no sea el desplazamiento
físico hasta la EPS. El anexo técnico 4 es el
formato en el que todo pagador debe responder al prestador,
aprobando o no la autorización. El anexo técnico
5 corresponde a la lista de soportes mínimos que se deben
adjuntar a las facturas desde la IPS. El anexo técnico
6 es el Manual único de glosas, devoluciones y respuestas.
El anexo técnico 7 es el estándar de requisitos
de los mismos formatos anteriores y útil solo para ingenieros
de sistemas; y el anexo técnico 8 es el Registro Conjunto
de la Trazabilidad de la factura, que deben diligenciar de forma
compartida el prestador y el pagador, y el cual muestra muchos
vacíos desde lo operativo.
Nuevos derechos y nuevas obligaciones
Este marco normativo ya vigente, crea un nuevo derecho
a los usuarios de la salud en Colombia, que consiste en que
por primera vez no tendrán la carga de tramitar o correr
desde las IPS o sus casas, hasta las EPS o Secretarías
de Salud, buscando aprobación de las solicitudes de autorización
de atenciones, servicios u órdenes, o “patinar”
dichas respuestas. Y correlativamente, crea nuevas obligaciones
a estos actores: a las IPS la carga de diligenciar nuevos formatos
y enviarlos en un plazo perentorio, y a las ERP el responderlos
integral y oportunamente.
A las ERP les crea la obligación de responder bajo formatos
y tiempos pre-determinados, en ambos casos castigando de inmediato
al falto de diligencia con la asunción de costos respectivos,
como respuesta al incurrir en la figura jurídica del
silencio administrativo positivo. Esto es, que teniendo la responsabilidad
legal de responder, no lo hace en la oportunidad debida y debe
asumir las consecuencias de su negligencia: como sanción,
a una IPS incumplida puede la EPS glosarle el pago, y si es
una EPS la que incumple, se entiende autorizado el servicio
solicitado.
La resolución reglamentaria 3047 del 14 de agosto de
2008 dio 6 meses para el inicio de su vigencia a los actores,
para que hiciesen los ajustes a sus sistemas de información.
Y la resolución 416 de febrero de 2009, que nace para
“realizar algunos ajustes a la resolución 3047 de
2008…”, en su artículo 12 crea una confusión
nacional, a pesar de lo claro del texto; algunos gremios y prestadores
hicieron una indebida interpretación extensiva de este
articulo, en el sentido de que los ajustes se referirían
a toda la resolución 3047 (como dar otros 6 meses más
para ajustes, cosa que no dice el artículo), y solo fueron
adicionales para los 4 nuevos ajustes operativos que trae la
resolución 416.
Sin embargo, el sector salud desconoció el Estado de
Derecho y bajo consenso general, se llegó a una decisión
colectiva a manera de concierto, para desconocer los alcances
de la norma, hasta que el día 14 de agosto de 2009 sin
más dilaciones, las IPS empiezan por imperativo legal
a tomar en serio esta norma, y las IPS y ERP proactivas deciden
darle vigencia, que repito tenía vigencia desde el 14
de febrero de 2009.
Ahora, la Circular 050 de agosto de 2009 de la Supersalud, ratifica
que desde el 14 de agosto pasado la misma Supersalud y las Direcciones
Territoriales de Salud podrán hacer los requerimientos
por el incumplimiento de lo preceptuado en el marco normativo
4747. En consecuencia y a buena hora, los usuarios por fin pueden
exigir estos derechos; muchos prestadores ya empiezan a responder
por el cumplimiento de la norma y muchos pagadores están
empezando a responder a las solicitudes de autorizaciones virtuales.
Algunas EPS implementaron dentro de sus plataformas web, los
formatos establecidos en los anexos técnicos 1, 2, y
3, responsabilidad de las IPS, desconociendo que este “favor”
es un arma de doble filo para las IPS: además de tener
que digitar manualmente el anexo dentro de la web de cada EPS
sin tener acceso posterior a los datos, convierte al pagador
en juez y parte a la hora de glosar, dejando a la parte débil
(IPS) sin cómo oponerse a la glosa, por lo que a muchos
prestadores no les conviene acceder a esas web.
Desde el punto de vista técnico, la norma tiene deficiencias.
Por ejemplo, los envíos de los formatos deben hacerse
por correo electrónico o por fax, con la anotación
de que si la otra parte no responde se deben hacer al menos
3 reintentos. ¿Cómo demostrar que el correo o
el fax si salieron efectivamente y técnicamente? Y, ¿cómo
demostrar que en efecto la otra parte sí recibió
y se dio por notificado de ese recibido? Sin duda, esto hace
pensar que la parte débil, en este caso el prestador,
debe acudir a la tecnología de envío de datos
electrónicos, en especial si se es una IPS de altos volúmenes
de envíos de anexos técnicos, tecnologías
disponibles en el mercado que bajo la modalidad SAAS (Software
As A Service) o Web Service, que brindan la posibilidad de imprimir
un certificado con firma digital, que garantice no solo el envío
del anexo técnico, no como imagen adjunta, sino como
documento debidamente estructurado, con el registro de la respectiva
trazabilidad de cada una de las solicitudes efectuadas durante
la estancia del paciente en la institución asistencial. |
