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Estudio
de Fedesarrollo reaviva discusión sobre sostenibilidad
del sistema de salud
Juan
Carlos Arboleda Z. - Periodistas - elpulso@elhospital.org.co
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| En agosto
pasado, Fedesarrollo dio a conocer el libro “La sostenibilidad
financiera del sistema de salud colombiano -Dinámica
del gasto y principales retos de cara al futuro”, de Jairo
Núñez y Juan Gonzalo Zapata, fruto de una investigación
de más de un año. |
| Este trabajo tiene
especial importancia por varios factores coyunturales: el nombramiento
como ministro de Salud de Alejandro Gaviria, exsubdirector del
centro de estudios, lo que hace prever que será un insumo
para la toma de decisiones en el futuro mediato de la cartera,
algo que anticipó Juan Gonzalo Zapata antes de conocerse
el nombramiento: “De acuerdo con lo planteado en el informe,
el gobierno debe tramitar ante el Congreso una ley estatutaria
que defina responsabilidades y límites para cada uno
de los actores del sistema”. Esto lo confirmó el
ministro en su primera intervención en el Congreso. |
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Otro
factor coyuntural es la discusión de la rama legislativa
para reformar el sistema de salud, tarea para la cual dirigentes
como Jaime Arias, de Acemi, señalan que la investigación
es herramienta de gran importancia: “En 2012 no se puede
aprobar una ley como hicimos en 1993 cuando disponíamos
de muy poca información técnica; estudios serios
como el de Fedesarrollo, muestran que Colombia dio pasos gigantescos
en materia de salud que ahora quieren ignorarse, y no sólo
en aseguramiento”.
Los comentarios del doctor Arias catapultaron las expectativas
frente al estudio, antes de darse a conocer. Pero una vez publicado,
las críticas no se hicieron esperar, siendo la primera
su financiación por la Fundación Suramericana,
que tiene vínculos directos con el sector asegurador
en salud, lo cual podría haber influenciado el matiz
de los resultados.
Las “conclusiones”
La investigación trae una serie de lugares comunes
o ratificaciones de análisis hechos durante años
por especialistas y críticos del modelo, combinadas con
aseveraciones de apoyo general al actual sistema. Dentro de
las conclusiones se indica por ejemplo: que el actual modelo
requiere ajustes, pero no su desmonte total; que pese a la difícil
coyuntura del sector, no hay por qué poner en duda la
continuidad del modelo; que un logro es la cobertura del sistema
y la capacidad de los colombianos para aportar recursos a favor
del sector, los cuales en 2011 ascendieron a $45 billones (9
puntos del PIB), o sea casi un millón de pesos per cápita
anual; que el problema del sector no es de recursos, pues éstos
crecen de forma sostenida muy por encima de la inflación,
sino que está relacionado con el diseño y la gestión
en el manejo de los mismos; que los esfuerzos por arbitrar más
recursos serán siempre insuficientes, si no se hacen
ajustes que garanticen el funcionamiento del sistema a largo
plazo; y que una causa del deterioro del modelo actual, es no
alcanzar el aumento esperado de la afiliación al régimen
contributivo, por lo que gran parte de la cobertura lograda
en los últimos años se dio en el subsidiado.
Precisamente frente al desbalance en el número de afiliados
del régimen contributivo y el subsidiado, el estudio
señala que el aumento de un punto en la informalidad
laboral genera una caída en los ingresos del contributivo
equivalente al 2,7%, y que a su vez, una mejora de 1% del crecimiento
del PIB genera ingresos adicionales de 0,3% en este mismo régimen;
se calcula que de darse una mejora continua de 1% de crecimiento
económico en el período 2012-2015, implicaría
mayores ingresos para el contributivo del 2,7%.
Otra proyección es la relacionada con la cantidad de
recursos necesarios para llegar a la universalización:
los investigadores estiman que los ingresos del régimen
subsidiado deberán aumentar 10% para lograr este objetivo.
Además anticipan que talvez haya que aumentar de nuevo
la tasa de solidaridad por encima de su actual 0,17 del IBC,
con el fin de que el régimen subsidiado mantenga el balance
financiero alcanzado en 2011.
El libro equipara el concepto de salud con el de afiliación:
“El debate no se debe centrar en cuestionar la validez
del modelo de aseguramiento, sino por el contrario, en diseñar
los ajustes para consolidarlo. El sistema actual debe continuar,
ya que sus resultados han sido positivos y demuestran un avance
para la salud de los colombianos, no tan sólo en cobertura
y disponibilidad de recursos”, afirmación sin un
solo indicador de salud. |
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Contradicciones y vacíos
en estudio de Fedesarrollo
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Un
primer elemento al parecer contradictorio, es que si bien el
estudio afirma que el aumento de cobertura es un logro que justifica
la permanencia del modelo, más adelante afirma: “El
aumento de la cobertura se financió en su mayoría
con recursos públicos del Presupuesto General de la Nación,
regalías y recursos propios de las entidades… (de
hecho, el 54% del gasto en salud se financió con recursos
públicos durante 2011)”. Entonces: si el aumento
de la cobertura se dio principalmente por recursos del Estado,
¿qué aportó el aseguramiento y qué
pasa si éste desaparece?
Pero además, el texto da otra explicación para
el aumento en las afiliaciones: “Uno de los principios
de este sistema es la universalidad del servicio, entendido
como la afiliación obligatoria a una EPS por parte de
todos los ciudadanos. Esta característica contrasta con
la situación anterior a la expedición de la Ley
100”. De esto se puede colegir que el aumento de cobertura
en realidad obedeció a la obligatoriedad en la afiliación
y al aumento en los recursos aportados por el Estado, y no tanto
al modelo. Pese al anuncio del presidente de Acemi de que el
estudio demuestra la importancia de continuar con el actual
modelo, algunos de sus apartes evidencian que hay fisuras: “El
análisis de los costos per cápita por tipo de
régimen y su dinámica reciente nos lleva a concluir
que el sistema de salud no es sostenible financieramente, si
no se hacen importantes ajustes que moderen el crecimiento del
gasto. ” Y en el caso de las EPS, la investigación
es más específica: “Aún no es claro
el futuro financiero del régimen contributivo, bajo los
actuales parámetros de cotización y el nuevo POS”.
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Ante el estudio se cuestiona:
si el
aumentode cobertura se dio principalmente por
recursosdel Estado, ¿qué aportó el aseguramiento
y qué
pasa si éste desaparece? El aumento obedeció
a la
obligatoriedad en la afiliación y al aumento en recursos
aportados por el Estado, y no tanto al modelo.
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Un
aparte que genera preocupación es el referido al futuro
de los hospitales públicos, tema reducido a opciones
categóricas sin abordar las consecuencias de adoptar
alguna: “¿Qué hacer con la red hospitalaria?
¿Fortalecerla, liquidarla, entregarla a un agente público
o privado para su manejo? La solución apunta a tener
una red pública eficiente y fortalecida, que es una tarea
compleja que requiere un gran esfuerzo financiero. La Ley 1438
permite destinar recursos para este fin; sin embargo, el proceso
de restructuración de hospitales ha perdido fuerza en
los últimos años y debe continuar a largo plazo”.
De una simpleza similar es el análisis de los regímenes
especiales, a los cuales cuestiona por invertir en promedio
recursos más altos per cápita que el resto del
sistema en sus afiliados; propone por tanto aplicar acciones
de control, sin considerar las consecuencias de disminuir beneficios
adquiridos a más de 2 millones de afiliados a estos regímenes:
“En la búsqueda de una mayor equidad, principio
promulgado en la Ley 100/93, sería muy importante aplicar
una regulación más estricta a estas entidades,
de tal manera que unifique y estandarice tanto el modo de organización
como el paquete de beneficios; a su vez, se podría plantear
un tope máximo de gasto per cápita”.
Otras aseveraciones del informe no son compartidas por todos
los actores del sistema, como la que al referirse a la supuesta
falta de claridad del alcance del derecho a la salud, asegura
que el gasto en salud fue en gran parte impulsado por médicos
y jueces. O la que afirma: “Si bien las tutelas son un
mecanismo de defensa del derecho a la salud y tiene efectos
positivos cuando hacen cumplir el derecho explícito a
nivel individual, éstas sin embargo adquieren un carácter
negativo cuando obligan a dar prestaciones o servicios no sólo
excluidos del POS, sino que no son responsabilidad del sistema
de salud o las EPS. El sistema de salud, al fin y al cabo, tiene
un tope de financiamiento que la sociedad ha decidido invertir,
y cualquier gasto por encima se convierte en un hueco fiscal
que la misma sociedad debe pagar”.
Si bien las causas de muchos problemas del sistema tienen múltiples
orígenes, el rasero de medida en el estudio no es igual,
dependiendo del actor responsable. El tema de los recobros es
un ejemplo. Mientras unos apartes señalan como causal
de su incremento la falta de actualización de los planes
de beneficios, más adelante la explicación se
le adjudica a una praxis mal intencionada de los prestadores,
que estarían realizando incluso manejos dudosos con la
facturación. Pero en la página 82, aparece una
nueva explicación: “En 2008, los CTC le dieron un
gran impulso al gasto No-POS y de facto remplazan a las tutelas
como el principal dinamizador de este gasto”.
Para los investigadores el asunto tiene una explicación,
la Sentencia T-760, pero no señalan la responsabilidad
de ningún actor frente a otro componente: la Ley 1122
eximió a las EPS del pago del 50% del monto de las acciones
recobradas en las tutelas, cuando el procedimiento No-POS era
ordenado por un CTC, y cuando mencionan el tema, éste
queda sin responsables directos: “Desde 2009 se revierte
la tendencia, pues los recobros vía CTC superan en número
a las tutelas, hasta que en 2010 equivalen a 2,6 veces estas
últimas. La Ley 1122/07 estimuló la aprobación
de CTC por el incentivo negativo que existía de castigar
el recobro de los servicios que fueran vía tutela versus
aquellos vía CTC, lo que llevó a que en los últimos
años los CTC se incrementen en forma notable y las tutelas
hayan perdido importancia”. |
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