Salidas del Ejecutivo, el Legislativo y la academia para crisis en salud Gasto nacional en salud de Colombia: composición y tendencias Sandra Patricia Parra García - Periodista - elpulso@elhospital.org.co El economista y asesor del Ministerio de Salud, Gilberto Barón, hizo un resumen de los avances de las cuentas nacionales de salud, durante el II Congreso Internacional Sistemas de Salud. Presentó la síntesis de los principales resultados del período 1993-2003 en el trabajo de cuentas en salud, los resultados preliminares para 2004-2011 y concluyó que “la mayor dinámica del gasto en el régimen contributivo tiene que ver con la expansión y lo No-POS que generó problemas de sostenibilidad en el sistema”. “Los recursos para la atención en salud no llegan a donde deben llegar, realmente llega el 66% ó 67%, pues el resto son gastos de administración y los llamados costos de transacción o de intermediación”. Gilberto Barón Explicó Barón que en el tema de cuentas en el período 2007-2008, con el aplicativo de cuentas de salud -CS- en el Sistema de Información SISPRO, se produjeron resultados parciales para los años 2004-2009. En 2012 se organizó el equipo de trabajo en la dirección de financiamiento sectorial, en la producción de cuentas de salud, esperando estructurar una idea de economía de salud en el Ministerio, con la metodología Sistematic Handling Analisys -SHA 2011-, para que sirva de núcleo de trabajo en el Dane y se construyan las cuentas satélite y de producción en servicios de salud (desde 2003-2004 se desarrolló en el Dane la Cuenta Intermedia de Salud -CIS- como parte de un trabajo amplio de construcción de una Cuenta Satélite de Salud y Seguridad Social dentro del marco central del SCN -1993 y se producen resultados para el período 2000-2005). Síntesis de resultados 1993-2003 Barón reiteró el cumplimiento de los supuestos básicos en materia de financiamiento de la reforma adoptada por la Ley 60 (posteriormente Ley 715 de 2001) y la Ley 100/93: 1) Aumento significativo de recursos de financiamiento del sector, que confirman aumento significativo en el gasto corriente, con incrementos como proporción del PIB a lo largo del período: en gasto total en salud se pasa del 6.2% a 7.8% desde 1993 hasta 2003, alcanzando un tope importante del 9.6% en 1997. El gasto público total (público directo y del régimen subsidiado), aumentó de 1.4% a 3.1% con pico en 1997 de 3.4%. Y el gasto de seguridad social (del régimen contributivo), aumentó de 1.6% a 3.5%. También aumentó el gasto total en proporción del PIB de 7.7% a 7.8%. “En realidad no ha disminuido el gasto público, sino que las mediciones las hacen como gasto de atención en salud y puede estar alrededor de 6.9% ó 7.0%”, precisó Barón. 2) Cambios importantes en la composición del gasto y en flujos de financiamiento: El cambio más destacado fue la sustitución del gasto privado (especialmente del gasto de bolsillo) por gasto financiado con recursos de aseguramiento (cotizaciones de la seguridad social). Y disminuye el gasto privado en salud (como proporción del PIB) de 3,3% en 1993 a 1,2% en 2003 (con tope de 3,4% en 1997). Y el gasto de bolsillo bajó de 2,7% a 0,6%. Los resultados de las encuestas de mediciones del gasto de bolsillo 2000-2003, tienen problemas en las preguntas que llevan a su subestimación, el gasto de bolsillo se redujo a $1.3 billones: “Los resultados más recientes muestran que las distintas mediciones son consistentes en ubicar ese gasto en $6 ó $6.5 billones”, aseguró Barón. 3) Mayor importancia y dinamismo de los fondos públicos (Presupuesto General de la Nación) en el financiamiento del gasto total: Se observó como factor más dinámico el financiamiento del gasto público, especialmente en los subsidios a la demanda (régimen subsidiado), con crecimiento real del 12.2% promedio anual, período1996-2003. Aumentó la participación relativa de fondos públicos (PGN + entes territoriales) con respecto a los empleadores privados y las familias que soportaban el mayor peso en la pre-reforma. Y hubo una participación significativamente alta del gasto público en el gasto total en salud: 78.3% en promedio, período 1998-2002. Financiamiento del gasto total en salud 1996-2003: La fuente más importante de este financiamiento fue la cotización de las familias con 37.4% y las empresas con 22.0%. Le sigue el Presupuesto General de la Nación (PGN 2003) con 21.6% y en menor proporción los recursos de los agentes 13.4% y de entes territoriales con el 5.6%. Otros resultados de interés 4) Manejo de porción importante de recursos del sistema por algunos de los nuevos agentes creados con la reforma: Hay crecimiento sostenido e importante de la participación de EPS privadas en el gasto total desde 1996, frente a disminución continua del gasto de EPS públicas desde 1999: se consolidan las privadas y decaen las públicas. Hay un comportamiento diferencial del gasto de la EPS Seguro Social (ISS), con alto nivel de gasto real entre 1993-1999 y disminución significativa desde el año 2000. El manejo de recursos de las EPS, como costos de transacción, es del 33% ó 34%. Las públicas por ineficiencia, muestran una proporción de gastos administrativos y de gastos generales. Caprecom tuvo una participación del 40% ó 45% y el Seguro Social del 36% ó 37%. 5) Participación relativamente alta de gastos de administración y de los “demás usos” en el gasto total de salud: Hay cambios en la estructura de usos (o destinación) de los recursos entre 1993 y 2003, caracterizados por: aumentos significativos en gastos de administración (de 6,4% a 15,1%), inversión (de 2,5% a 10,3%) y demás usos (de 3,1% a 9,5%); y hay disminución en el gasto directo de atención en salud (de 87,9% a 64,7%). Barón advirtió sobre problemas de información en los primeros años y la interpretación de los resultados, de acuerdo con el proceso de consolidación de la reforma y cambios en la estructura de los agentes. 6) Desplazamiento del gasto hospitalario por gasto ambulatorio: “El énfasis de la reforma en el enfoque preventivo y la Atención Primaria de Salud, para lo cual dio incentivos y brindó respaldo en recursos, hacía prever que la competencia desplazaría recursos de la atención hospitalaria a la atención ambulatoria. Sin embargo, los resultados sugieren un comportamiento inverso, aunque moderado”, dice Barón. 7) Poca importancia relativa del gasto en promoción y prevención en salud, y en los programas de salud pública: El gasto en promoción y prevención muestra tendencia a sostener su participación relativa anual, pero a crecer en términos reales (1.5% promedio anual entre 1996-2003). El gasto en salud pública y PAB (Plan de Atención Básica) señala tendencia a reducir su participación relativa anual (crecimiento real negativo de -5,9% promedio anual entre 1996-2003). Hubo poca importancia del gasto en promoción y prevención que estaba en 7% y en los programas de salud pública por debajo del 2%. Cambios en la estructura de usos o destinación 1993- 2003 Estos cambios se caracterizaron por: 1) Aumento en gastos de administración de 6.4% a 15.1%; de inversión de 2.5% a 10.3%; y demás usos de 3.1% a 9.5%. 2) Disminución en gasto directo de atención de 87.9% a 64.7%. Confirma como los recursos para la atención en salud no llegan a donde deben llegar, realmente llega el 66% ó 67%, pues el resto son gastos de administración y los llamados costos de transacción o de intermediación.     Más información... Cómo financiar la salud... ¿a eso quieren reducir la cuestión? 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