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| Desde la teoría
del derecho, el objetivo de una ley es colocar límites
al libre albedrío de los humanos residentes en una sociedad
específica, como forma de controlar sus conductas, pero
a la vez, para encauzar a la nación hacia el bienestar
general. Pero en Colombia, de la teoría a la práctica
existe un camino muy amplio, y en un país que se caracteriza
por ser leguleyo en extremo, detrás de cada propuesta
legislativa, y de sus potenciales buenas intenciones, deben
auscultarse la presencia de intereses particulares y las potenciales
aplicaciones más allá de la loable búsqueda
del “bienestar general”. |
| Cursa en el Congreso
de la República, desde finales de 2016 cuando el Centro
Democrático lo radicó, un proyecto de ley de unos
pocos artículos, pero que puede resultar en una profunda
reforma a la operación del sistema de salud colombiano.
El proyecto en su título señala que la intención
es adoptar: “… medidas para garantizar la continuidad
en el acceso a la prestación del servicio de salud como
expresión del derecho fundamental y se dictan disposiciones
de eficiencia”, pero en esencia, crea una fórmula
para que a través de una integración vertical
profundizada, las EPS actuales y nuevas, así como las
IPS, puedan conformar sociedades para fusionar el aseguramiento
y la prestación, actividades hasta ahora diferenciadas
en el SGSSS. |
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El
proyecto
El proyecto de ley, elaborado con alta participación
del senador Álvaro Uribe Vélez, en tan solo cuatro
artículos, establecería una nueva forma de organización
empresarial en torno a la salud. El artículo primero
señala que la ley: “… se orienta a lograr el
ejercicio unificado, solidario, integral y sostenible entre
la función del aseguramiento en salud y la prestación
del servicio asistencial de salud”. Por su parte, el segundo
artículo en pocas palabras crea el nuevo modelo de organización:
“Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS's)
sean privadas o públicas podrán ser socias de
las entidades promotoras de salud (EPS's)”; con una aclaración:
“se requerirá que participen como mínimo
un grupo plural de tres Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud.
El tercer artículo propuesto aborda un tema aparentemente
diferente, el giro directo, el cual se extendería a las
acciones NO POS correspondientes a los entes territoriales:
“El FOSYGA o la entidad que ejerza sus competencias autorizará
el giro directamente a las instituciones prestadoras de salud
(IPS's) de los recursos por prestaciones por fuera de planes
de beneficios del régimen subsidiado y del contributivo
que están a cargo de entidades territoriales o de la
Nación”. Dejando a los entes territoriales la función
de interventoría a las cuentas, mientras la Superintendencia
Nacional de Salud haría las veces de conciliador o arbitro
legal sobre diferencias entre las partes. El último artículo
del proyecto determina la vigencia inmediata y deroga las normas
que le sean contrarias.
Motivaciones y consecuencias en el
panorama colombiano
Según la exposición de motivos del proyecto,
este surge como solución a la “grave situación
financiera por la que atraviesan las instituciones prestadoras
de servicios de salud, especialmente, las empresas sociales
del Estado… la cual obedece a la abultada cartera…”;
de esta realidad innegable, los autores de la iniciativa coligen
como valioso crear “mecanismos y metodologías de
trabajo conjunto, solidario e integrado para el ejercicio de
la función del aseguramiento (gestión del riesgo
en salud) y de la prestación de servicios asistenciales…
bajo las forma de asociatividad…” Sin embargo, y a
pesar de lo positivo de la intención, quedan varios vacíos
en los cuales coinciden diferentes analistas consultados, siendo
el primero de ellos que la cartera que asfixia el funcionamiento
de los prestadores no surge del tipo de conformación
accionaria de las actuales EPS, sino de su característica
de intermediarias que obtienen su rentabilidad a costa, en un
porcentaje importante, de la demora en los pagos.
“Que no le paguen a los hospitales no es porque los socios
de la EPS sean X o Y”, indicó un exgerente de una
ESE que pidió la reserva de su nombre. “Acá
no pagan las de origen privado, las de cooperativas, las estatales,
ni las mixtas, porque el no pago se ha convertido en una estrategia
para aumentar la rentabilidad, y en algunos casos, simplemente
porque no se tiene con qué pagar”, agregó.
Un segundo elemento donde falla el argumento del alivio para
la deuda con las ESE y en general con todas las IPS se compone
de dos líneas, la primera es que es imposible suponer
que todas las entidades prestadoras de servicios de salud del
país se convertirán en “socias” de una
aseguradora, para así supuestamente mejorar el flujo
de los recursos o por lo menos para disfrutar de las ganancias;
y la segunda línea se plantea con una pregunta, ¿Qué
pasará con los prestadores que no se conviertan en socios
de una EPS? Nada en el proyecto permite siquiera especular sobre
una mayor agilidad y prontitud en el pago de los servicios,
y por el contrario abre una nueva amenaza: los dineros fluirán
con más prontitud hacia las IPS de la misma EPS, dejando
por fuera del circuito de contratación a las no socias.
Ahora bien, suponiendo que la propuesta se convierta en ley,
y se despeje el camino para la creación ya sea de nuevas
EPS con participación de prestadores y aseguradores,
o que los primeros se conviertan en socios de aseguradoras en
salud ya existentes, cabe preguntarse: ¿Cuáles
o qué tipo de ESE serán las socias? El proyecto
no discrimina a ninguna, pero la realidad sí lo hará.
La iniciativa no señala que la conformación accionaria
incluya una Oferta Pública de Acciones (OPA), lo cual
deja solo la posibilidad de la selección, y es poco probable
que hospitales públicos de municipios pequeños,
o incluso medianos, puedan hacer parte de la nueva figura, y
las razones son muchas. Sus características jurídicas
hacen que, si bien existe normatividad que les permite diversas
formas de asociación, administrativamente esta es una
decisión muy difícil de tomar en la medida en
que deberán coincidir los intereses de administraciones
municipales, consejos, autoridades territoriales en salud, juntas
de las ESE, entre otros, sin considerar que el proyecto no incluye
en ninguna parte la posibilidad de consultar a las comunidades
atendidas, y principales afectadas con cualquier reorganización.
Otro factor es qué tan interesadas realmente pueden estar
las EPS en contar dentro de sus accionistas con prestadores
pequeños y sin mucha capacidad financiera, en este caso
la opción se reduciría ya sea a hospitales de
mediana o alta complejidad, o ubicados en regiones estratégicas,
de lo contrario es utópico pensar que E.S.E. de municipios
de sexta categoría se puedan vanagloriar de ser socias
en igualdad de condiciones de grandes aseguradoras.
Y como todo se puede llegar a dar, es pertinente una nueva pregunta:
de darse las uniones accionarias, ¿qué peso en
las decisiones tendrán las IPS accionistas seguramente
minoritarios al no acceder a través de una OPA frente
a consideraciones sobre los modelos de atención, adquisición
de tecnología, y demás componentes del acto de
atención en salud? Acá muy probablemente se privilegiará
dentro de las nuevas empresas, estrategias que permitan la mayor
rentabilidad por sobre consideraciones de salud y bienestar
de la población.
Finalmente el agregado del proyecto frente al giro directo de
los dineros correspondientes a actividades NO POS, hasta ahora
responsabilidad de los entes territoriales, puede verse como
el gran incentivo para conformar empresas bajo la nueva figura,
pero con un agregado, ratifica que la intención es posibilitar
este tipo de alianzas con hospitales de alto nivel de complejidad,
en la medida en que son estos quienes más facturan por
dicho concepto.
Para algunos analistas este tipo de uniones accionarias podría
permitir un manejo más racional de los recursos en la
medida que se establezca una adecuada gestión del riesgo
en salud, pero la evidencia de más de 20 años
del SGSSS muestra que el ánimo de lucro supera la búsqueda
del bienestar colectivo, y por ende, una profundización
de la integración vertical bajo las condiciones propuestas
terminará fortaleciendo a unos pocos. |
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