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El
decreto 3260 para hacer giros directos a las ARS se expidió
en julio de 2004, porque se decía que los municipios
estaban robando, reteniendo o desviando el dinero del régimen
subsidiado de salud, y con el mismo razonamiento se diseñó
el FOCOS en el proyecto de ley 052 que reformaría la
Ley 100.
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Siete meses después, las ARS denunciaron ante el Ministerio
de la Protección Social (MPS) a más de 600 municipios,
pero el MPS sólo encontró válido investigar
a 210 para aplicarles el decreto. Luego del primer requerimiento,
cerca de 200 municipios resolvieron satisfactoriamente sus problemas
con las ARS y el decreto sólo se aplicó a 3 municipios:
Córdoba (Nariño), Caparrapí (Cundinamarca)
y Montecristo (Bolívar), aunque quizás se aplique
a otros más. Los resultados del ejercicio resultaron
ser una encuesta que permitió medir hasta donde realmente
hay mal manejo territorial de los recursos y hasta donde el
causante real de las moras está en los pagos desde el
nivel nacional.
Ante la falta de claridad sobre este tema, la Federación
Colombiana de Municipios (FCM) y la Corporación de Secretarios
Municipales y Distritales de Salud (Cosesam), con la cooperación
técnica del consultor Iván Jaramillo Pérez,
prepararon este documento donde se demuestra que los municipios
no sólo no se roban, desvían o retienen los recursos,
sino que aún más: financian o apalancan el 18%
de los recursos del régimen subsidiado. Una versión
preliminar fue presentada el pasado 15 de marzo a la Presidencia
de la República, a los ponentes del proyecto 052 y al
viceministro de salud Eduardo Alvarado, quienes enmudecieron
ante la contundencia de los datos y en principio no pudieron
refutar los argumentos, comprometiéndose a estudiar los
informes con más detenimiento.
Las preguntas claves a responder por este estudio son: ¿Es
verdad que los municipios se roban, retienen o desvían
la plata del régimen subsidiado de salud? Si es así,
¿por qué no se pudo aplicar masivamente el decreto
3260? ¿No será acaso que la Nación con
las moras legales del Sistema General de Participaciones (SGP)
y del Fosyga es el principal generador de las moras? Y entonces,
¿por qué si es necesario el FOCOS en el 052? Según
este estudio de las cuentas de 12 EPS-ARS que reportan a la
Supersalud, se desprenden además los siguientes hallazgos:
¿Sabía Usted que el Fosyga y el SGP adeudan (para
12 EPS-ARS) en forma recurrente, como mínimo $392.523
millones a los municipios? Pese a lo anterior, los municipios
sólo adeudan $257.299 millones a las 12 EPS-ARS estudiadas
y financian con sus ahorros la parte restante de los pagos por
valor de $135.223 millones como mínimo.
¿Sabía Usted que según la página
web de la Supersalud, 12 EPS-ARS deben a los hospitales $146.523
millones, pero tiene un error, que usted puede comprobar en
pantalla, de $49.687 millones? ¿Y que la Supersalud no
incluye las cuentas por pagar a las IPS de 90 ARS en liquidación
por un valor estimado de $78.456 Millones?
¿Sabía Usted que las 12 EPS- ARS tienen un pasivo
oculto por facturas de las IPS en trámite y no registradas
por un valor estimado de $117.617 millones? ¿Y que las
12 EPS-ARS realmente deben a los hospitales $392.284 millones,
suma superior a las CxC (Cuentas por Cobrar) de las ARS a las
ET (entidades territoriales)?
¿Sabia Usted que las 12 EPS-ARS deben a las IPS $85.932.940
millones más de lo que los municipios les adeudan? ¿Y
que las IPS necesitan un capital de trabajo de $117.617 millones
para funcionar, mientras las 12 EPS-ARS pagan las facturas?
¿Y que ese capital de trabajo proviene de los subsidios
de oferta? |
1.
Evolución de la deuda territorial con las ARS
Cuadro No. 1 |
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| (1)
ESS ~ (2) EPS Transitoria ~ (3) ARS ~ (4) Reporte de la circular
externa 103 de julio del 2000. ~ (5) Reporte de la circular
externa del 14 de febrero del 2001. ~ (6) Contratos cuya vigencia
termina en el año de referencia. ~ (7) Suponiendo que
la suma a precios corrientes fuera válida y las deudas
vigentes. Fuente: Estudio Universidad Nacional - CID- (1) |
El
régimen subsidiado se inició en 1993 con las Empresas
Solidarias de Salud (ESS) financiadas por el presupuesto nacional;
en 1994 se empezaron a utilizar los recursos del Fosyga (Fondo
de Solidaridad y Garantías) y de ICN (Ingresos Corrientes
de la Nación) para financiar las EPS-Transitorias; en
1995 se inicia el régimen subsidiado con diferentes tipos
de ARS (Administradoras del Régimen Subsidiado): EPS
(Entidades Promotoras de Salud), CCF (Cajas de Compensación
Familiar) y ESS (Empresas Solidarias de Salud).
Sólo en 1997 interviene la Superintendencia Nacional
de Salud y exige a los municipios y departamentos que reporten
el estado de sus cuentas con el régimen subsidiado. Se
empiezan a producir entonces tres tipos de datos: Cuánto
se paga por los contratos anuales de la entidad territorial
con las ARS; cuánto cuesta la inversión anual,
teniendo en cuenta que durante el año se pagan contratos
de dos vigencias, y finalmente, al cierre de vigencia, cuánto
se termina adeudando a las ARS. La información enunciada
se presenta en el Cuadro No. 1, y muestra como la deuda territorial
ha oscilado entre 1997 y 2000 desde el 1%, 2.2% hasta 8.9%,
siendo los valores promedio de 5,44% cuando se toma como referencia
el valor de los contratos de la vigencia, y de 4,77% cuando
se toma como referencia la inversión total o el gasto
anual en el régimen subsidiado.
Esta deuda se genera por múltiples razones presentadas
en anexo de este documento, pero las principales obedecen a
moras en los giros del Fosyga, al incumplimiento o falta de
liquidación de contratos con ARS, y en menor medida a
problemas de la administración local, como la falta de
un adecuado presupuesto, embargos o procesos judiciales en curso.
Sólo en casos contados, en los dedos de la mano, se comprobó
algún tipo de delito.
Más de 800 municipios presentan una mora de algún
valor, lo cual es normal si se tiene en cuenta que cada municipio
tiene más de 3 contratos anuales con las ARS, los cuales
deben seguir un dispendioso proceso de ejecución con
interventoría y liquidación; sin embargo, la deuda
consolidada cada año no llega, como se mostró,
sino al 5% de la inversión en promedio. Contrario a lo
que se dice, ese 5% de los recursos en caja no se desvía,
no se retiene o no se lo “roban”, como se demostrará
más adelante, sino que sirve para apalancar el flujo
de recursos y cubrir así las moras en giros del SGP y
del Fosyga.
Cuando se pretende quitar las competencias y recursos a los
municipios y justificar la creación del FOCOS (Fondo
Territorial Colombia para la Salud) en el proyecto 052 Senado,
generalmente se dice que cerca del 80% de los municipios están
endeudados con las ARS, pero no se dice que las deudas sólo
ascienden al 5% del gasto, y que sólo 3 de los actuales
alcaldes tienen algún problema disciplinario, civil o
penal con estos giros. Lo cierto es que depende de cómo
se presente el problema: se genera un impacto psicológico
diferente en el auditorio.
2. Cuentas por pagar de entidades territoriales
a ARS
A pesar de que las técnicas contables aconsejan realizar
los análisis financieros sólo con cifras de final
de año cuando los procesos estén terminados, las
cuentas cerradas y las deudas o cuentas por cobrar consolidadas,
la Supersalud haciendo caso omiso de esta recomendación
se empeña en presentar reportes con datos a junio, y
aún más en su pagina web (http://www.supersalud.gov.co/
editor/contenidodireccioneps.asp) mostraba a marzo de 2005,
sólo cifras oficiales de 12 EPS-ARS (2) a junio de 2002,
y por tanto nos toca obligatoriamente trabajar en este estudio
con esos datos. |
| Cuadro
No. 2 |
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| Fuente:
http://www.supersalud.gov.co/editor/contenidodireccioneps.asp |
El
Cuadro No. 2 muestra los datos de las moras de entidades territoriales
respecto del pago de contratos de las 12 EPS que son también
ARS, y dice que esas moras equivalen a $257.299 millones, equivalentes
a un 16% de la contratación del año de $1.622.897
millones. En el cuadro es muy extraño que se muestre
a fines de junio como pagado el 56% de los contratos (el equivalente
a más de 6 meses), o sea más de lo programado,
de donde se deduciría que los municipios estarían
al día, pero al mismo tiempo se reporta una mora del
16% (el equivalente a 2 meses), lo cual es a todas luces imposible.
Quizás lo que ocurre es que en la contabilidad de las
ARS, de donde se tomaron los datos de la mora, aparecen como
cuentas por cobrar en mora todos los remanentes de contratos
sin liquidar de años anteriores, y las facturas y cuentas
por cobrar que han iniciado trámites ante las administraciones
municipales, pero que aún no constituyen deudas consolidadas
de los municipios hacia las ARS. Por estas razones cuando termine
el año y se finiquiten cobros y pagos de las cuentas,
la proporción Deuda-Contrato quizás termine situada
en el 5%, tal como ocurrió en los años anteriores
según el estudio de la Universidad Nacional. Esta inconsistencia
muestra la inconveniencia de hacer análisis sobre datos
en trámite a mitad de año y no sobre datos consolidados
a final del año. Pero si lo que se busca es mostrar que
el problema es 3 veces más grave, entonces se manipula
así la información.
3. Cuentas por pagar de ARS a IPS
Las cuentas por pagar de las ARS hacia las IPS (Instituciones
Prestadoras de Servicios), aparecen igualmente reportadas en
la página web de la Supersalud, con corte a junio de
2002, y según la misma, su valor asciende $146.523 millones
(Cuadro No. 3). |
| Cuadro
No. 3 |
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| Fuente:
http://www.supersalud.gov.co/editor/contenidodireccioneps.asp |
No
obstante, un análisis rápido de los datos muestra
que hay un error de suma y que los pagos en los plazos convenidos
por $138.584 millones más los pagos en mora por $57.625
millones, suman realmente $196.210 millones. Quiere decir que
hay un error de $49.687 millones a favor de las ARS (3). De
todas maneras para el análisis se toma la cifra de la
Supersalud, ajustada con la corrección del error numérico,
y se observa que el grado de cumplimiento de las ARS en sus
pagos a las IPS no es del 95% sino del 70%.
Debe dejarse constancia que la verdadera cifra de la deuda de
ARS con IPS, debería establecerse como resultado de promediar
la versión que dan las ARS de sus cuentas por pagar y
la versión que den las IPS de sus cuentas por cobrar;
sin embargo, no se dispone para este análisis de la versión
de las IPS y se podría suponer que la facturación
emitida y registrada por las IPS podría ser mayor a los
$196.210 millones reportados por las ARS.
4. El spread de las ARS
La palabra “spread” es tomada prestada del sistema
financiero, que la emplea para expresar las diferencias entre
las tasas de captación de recursos y las tasas de colocación
de créditos, identificando así el margen de intermediación. |
| Cuadro
No. 4 |
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Tamaño
o envergadura de una deuda recurrente y sistemática.
Fuente: http://www.supersalud.gov.co/editor/ contenidodireccioneps.asp |
En
el Cuadro No. 4 se muestra el valor de la mora con que las ARS
reciben los recursos y el valor de las cuentas por pagar a IPS.
En un primer ejercicio, sin corregir las cifras de la página
web de Supersalud, parecería que las ARS adelantan de
sus propios recursos $110.776 millones a las IPS para cumplir
con sus compromisos; esto significaría que las ARS financian
el 43% de la mora de entidades territoriales y transfieren el
57% de la mora a las IPS. No obstante, si la cifra de cuentas
por pagar a las IPS se corrige, el valor del adelantado “aparente”
que hacen las ARS baja a $61.088 millones, y quiere decir que
transfieren a IPS el 76% de la mora y financian “al parecer“
con sus recursos, sólo el 24%.
5. Pasivo oculto de EPS-ARS con IPS
El decreto 050 del año 2003, creado para acelerar el
flujo de recursos, le dio una serie de gabelas a las ARS respecto
de las IPS. Es así que (Ver Cuadro No. 5), las IPS deben
prestar los servicios de salud erogando sus costos por adelantado
(4), pero el trámite de reconocimiento y pago de las
facturas demora legalmente no menos de 60 días, y por
lo tanto la recuperación de los costos dura dos meses.
Incluso una vez aceptadas las facturas, las ARS negocian los
pagos a las IPS a 30 y 60 días adicionales, tal como
se deduce del reporte de las 12 EPS-ARS a la Supersalud en su
página web. En conclusión: el cobro de las facturas
por lo general dura más de 60 días, es decir,
más de dos meses. |
| Cuadro
No. 5 |
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Quiere
decir lo anterior que las IPS deben tener un “capital de
trabajo” libre suficiente para financiar su funcionamiento
al menos por dos meses. En otras palabras: las IPS le “prestan”
a las EPS-ARS dos meses de operación, y en la práctica
operan como “IPS aseguradoras”, mientras las ARS desembolsan
sus pagos por facturación. Lo curioso es que los hospitales
públicos no poseen en su presupuesto un rubro llamado
“capital de trabajo” y cabe preguntarse: ¿de
dónde sacan las IPS el dinero para poder funcionar dos
meses mientras las ARS les pagan? Todo parece indicar que ese
es el papel que cumplen los “subsidios de oferta”,
al menos en hospitales públicos, y esos subsidios son
el “colchón” que cubre funcionamiento de los
hospitales mientras las aseguradoras pagan.
En los hechos entonces, las IPS financian el aseguramiento con
su operación “a crédito”; y ese crédito
otorgado por los hospitales a las ARS, es a su vez pagado por
las entidades territoriales. La pregunta clave es: ¿a
cuanto asciende ese “pasivo oculto” de las ARS con
las IPS? La de-ducción parece muy sencilla, y basta observar
el Cuadro No. 6 que recoge cifras reportadas por las EPS-ARS
ante la Supersalud.
El Cuadro No. 6 muestra que luego del trámite promedio
de 60 días que señala el decreto 050, las facturas
son aceptadas por las EPS-ARS, y pagadas oportunamente en parte
y con mora en parte: los valores finales ascienden a $79.486
millones en facturación a 30 días y $66.923 con
facturación entre 30 y 60 días. Del cuadro en
referencia se puede deducir que las facturas que no se han elaborado
por las IPS en un momento dado o que no han sido aceptadas por
las ARS, tienen un valor estimado al menos entre $117.617 millones
y $146.410 millones. Según las reglas contables, las
EPS-ARS deberían reservar o hacer las provisiones necesarias
para pagar esos servicios en trámite de cobro, pero sólo
lo hacen muy parcialmente, quizás por valor de $44.000
millones. |
| Cuadro
No. 6 |
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| Fuente:
http://www.supersalud.gov.co/editor/contenidodireccioneps.asp |
En
el aparte anterior se mostraba como las EPS-ARS aparentemente
tenían un spread a su favor de $61.088 millones (diferencia
entre lo adeudado por ET y lo debido pagar a IPS); pero si se
deduce “el préstamo” que IPS hacen a EPS-ARS,
entonces se observa que la bondad va en sentido contrario y
son las IPS las que le “prestan sin intereses” en
servicios a las ARS entre $56.529 millones y $85.322 millones
por encima del supuesto esfuerzo que ellas hacen para financiar
en parte las deudas de entidades territoriales.
Pero como las IPS, si son de naturaleza pública no reciben
recursos del mercado sino de las entidades territoriales por
vía de los subsidios de oferta, entonces se concluye
finalmente que las ARS están siendo financiadas con subsidios
de demanda por un lado y con subsidios de oferta por el otro,
y que si ambos se suman entonces el famoso spread a favor de
las ARS no existe, sino que al contrario, el spread es a favor
de los hospitales. No son las ARS las que le están adelantado
dinero a los hospitales, sino al contrario.
De otra parte, la nueva lectura diría que a junio de
2002 las Entidades Territoriales (sobre todo municipios y distritos)
habían entregado a las EPS-ARS $910.930 millones en subsidios
a la demanda (ver página web) y estaban financiando servicios
en los hospitales hasta por $146.410 millones en subsidios de
oferta. Las sumas y restas finales muestran que a la mora formal
que las ET tenían con las ARS en junio de 2002 de $257.299
millones, hay que restarle la financiación con subsidios
de oferta por $146.410 millones, y la mora neta estaría
en sólo $110.888 millones.
Más adelante se muestra que la deuda de las ET con las
ARS es muy inferior a las deudas del Fosyga y del SGP con las
entidades territoriales. Pero por ahora, parecería que
las ET son las “malas” del paseo, pese a todo.
NOTA: En nuestra próxima edición publicaremos
la segunda parte de este artículo. |
Notas:
No. 1: Jaramillo Pérez,
Iván. “¿Por qué no fluyen los recursos
del régimen subsidiado?” En “¿Ha mejorado
el acceso en salud?” UNAL-CID, Pág. 183, Bogotá
2002.
No. 2: En este trabajo no se analizan
las cifras de las ARS que son Empresas Solidarias o Cajas de
Compensación, por no estar disponible la información
en forma oficial en la página web de la Supersalud.
No. 3: Luego de ser presentado
este informe ante la Presidencia de la República, el
cuadro en mención fue retirado de la página web
de la Supersalud.
No. 4: Excepto cuando hay contratos
por capitación. |
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