Clasificación de los recursos de la salud Iván Darío Arroyave Zuluaga Docente y consultor - elpulso@elhospital.org.co Catalogar los diferentes recursos que alimentan el sistema de salud es casi una odisea, sobre todo por lo que implicaría ponerse en la tarea de desagregar fuentes, recaudos, flujos y aplicaciones de los diferentes dineros, un verdadero embrollo, ya que no hay criterios unánimes. El doctor Jairo Humberto Restrepo Zea, director del Grupo de Economía de la Salud (GES) adscrito al Centro de Investigaciones Económicas (CIE) de la Universidad de Antioquia, advierte que “a pesar de un esfuerzo inicial realizado por el Departamento Nacional de Planeación y el Ministerio de la Protección Social, en el sentido de contar con unas cuentas en salud para Colombia, ese ejercicio no está validado y merece su institucionalización para darle más transparencia al tema del gasto en salud, y homologar criterios y buscar el consenso entre académicos y técnicos”. Es por eso que en este espacio, con una finalidad más que todo didáctica, se presenta una categorización simplificada, modificada de la encontrada en el documento “Hacia un concepto de financiamiento en salud” del proyecto “Evaluación del Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS-“ de Assalud (Asociación Colombiana de la Salud), redactado por el consultor independiente, doctor Iván Jaramillo Pérez. Se basa en las fuentes de financiación y parte de la clasificación en dos grandes grupos: Gasto público en salud (recursos fiscales) y Gasto privado en salud (seguridad social y aportes individuales). Después se hace una breve reseña sobre aplicaciones del gasto. Gasto público en salud 1. Recursos fiscales de la Nación Aportes del Presupuesto General de la Nación (PGN) Funcionamiento Programas especiales (PAI, salud pública) “Paripassu” para el régimen subsidiado de salud Impuesto directo a armas y municiones (recauda Fosyga para promoción y prevención -P y P.) 2. Recursos fiscales de los entes territoriales Sistema General de Participaciones -SGP- (80% del total) originados en los impuestos nacionales (renta, IVA, comercio exterior) Rentas cedidas: Licores y cerveza Empresa Territorial para la Salud -Etesa- (rentas parafiscales de destinación específica) Recursos propios de las entidades territoriales Ingresos corrientes de libre destinación Rendimientos financieros y recursos de capital Regalías Otros Tabla 1 Recursos de la salud para el año 2000. Departamento Nacional de Planeación Gráfico 1 Fuente: Departamento Nacional de Planeación (DNP) Gasto privado en salud 1. Recursos de la seguridad social Contribuciones obrero-patronales: Cotización al régimen contributivo. Recaudado y administrado en el Fondo de Solidaridad y Garantía -Fosyga- Aportes parafiscales: Cajas de Compensación Familiar (CCF): Entre 5% y 10% de sus recaudos para régimen subsidiado. Recursos complementarios al SGSSS (no se contabilizarán en este reportaje) Administradoras de Riesgos Profesionales ARP: 0,8% a 7% de nómina para Accidente de Trabajo y Enfermedad Profesional (ATEP). Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT 2. Contribuciones individuales Pagos compartidos: Copagos Cuotas moderadoras Gastos de bolsillo: Compras individuales para salud (más del 2% del PIB) Pago directo por servicios de salud, medicamentos o insumos Seguros adicionales al Plan Obligatorio de Salud -POS- Planes Complementarios de salud Medicina Prepagada Pólizas de hospitalización y cirugía. Anexo: Aplicaciones del gasto: Funcionamiento y asesoría de las entidades de salud Organismos de dirección, vigilancia y control: Superintendencia Nacional de Salud (SNS), Ministerio de la Protección Social (MPS), Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS). Entes de administración y financiación: Direcciones Territoriales de la Salud (DSS y DLS), Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB). Salud Pública Plan de Atención Básica -PAB-. Promoción y Prevención (P y P). Programas especiales Aseguramiento (Beneficios de cada modalidad) Régimen contributivo Régimen subsidiado (pleno y parcial) Atención a la población pobre sin subsidio (“vinculados”) Regímenes especiales Planes complementarios, medicina prepagada y pólizas Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito -ECAT-. Composición del gasto en salud: público y privado Evolución del gasto en salud Acerca de la evolución del gasto en salud, el Documento Conpes 3204 de noviembre de 2002 “Política de prestación de servicios para el SGSSS (...)”, explica que “la transformación al SGSSS ha generado un aumento significativo en el gasto (...). Estos recursos representaron el 6.3% del PIB en 1994 y el 8.2% en el 2000. Por su parte, el gasto público en salud como porcentaje del PIB pasó del 3.3% en 1994 al 4.5% en 2000, y el gasto privado pasó del 3.0% al 3.7% para tales años respectivamente”. El director del GES, doctor Jairo Humberto Restrepo Zea, con datos más actualizados, anota que “el gasto en salud se aproxima actualmente al 9% del PIB, cifra que resulta considerable si se le compara con el promedio mundial y el de los países latinoamericanos. Este porcentaje significa unos $22 billones en 2004, monto que a su vez representa cerca de $500.000 y un poco más de US$200 dólares por persona en el año. En cuanto al origen o las fuentes de los recursos destinados al gasto en salud, las cifras disponibles para 2004 enseñan que entre el 55% y el 60% son de naturaleza pública [incluye cotizaciones], bien sea a través de contribuciones, de impuestos generales o las cotizaciones al Sistema General de Seguridad Social en Salud que representaron cerca de 7 billones de pesos. Los recursos del Sistema General de Participaciones que sumaron 3.3 billones de pesos, y las rentas cedidas que ascendieron a medio billón de pesos. Por su parte, un 40% de los recursos puede catalogarse como de origen privado, al estar representado por la parte del ingreso que las familias desembolsan para realizar transacciones o comprar bienes y servicios de salud”. Entonces, ¿por qué estamos como estamos? Lo cierto es que desde muchos espacios se ha hecho sentir la inquietud de por qué la evolución positiva en el gasto no se ha traducido necesariamente en una mejor condición de salud de los colombianos. No hay que pasar por alto que los guarismos sobre financiación del SGSSS son indicadores de medios o de recursos, y que los indicadores de resultado, los epidemiológicos (a los que no corresponde este reportaje pero que todo el sector conoce bien) no son los más halagüeños.   Más información... Clasificación de los recursos de la salud Catalogar los diferentes recursos que alimentan el sistema de salud es casi una odisea, sobre todo por lo que implicaría ponerse en la tarea de desagregar fuentes, recaudos, flujos y aplicaciones de los diferentes dineros, un verdadero embrollo, ya que no hay criterios unánimes... Etesa: Recursos para la salud en aumento “Los recursos de Etesa son para la salud”, reitera la presidente de la Empresa Territorial para la Salud, doctora Gloria Beatriz Giraldo Hincapié, haciendo énfasis en la misión de la entidad que dirige según lo ordenado en la Ley 643 de 2001... Más gasto en salud en Colombia: Una ecuación que no cuadra Cuando en el “Informe sobre la salud en el mundo 2000” de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Colombia ocupara el primer lugar en “equidad financiera” del sistema de salud entre los 191 países estudiados, esta posición alcanzada produjo un efecto de arrastre en el indicador compuesto de “desempeño global” del sistema de salud colombiano... “Hubo incremento en presupuesto para salud" / Acuerdo 285: SGP de oferta a demanda para cobertura universal Al ser consultado por El Pulso acerca de cómo había quedado finalmente el presupuesto para el área de la salud durante el año 2005, el ministro de la Protección Social, doctor Diego Palacio Betancourt, destacó el incremento de inflación más 2 puntos... La platica para salud pública... y su destinación No hay ni qué recordar que la salud pública colombiana está en el limbo, y que dentro de las razones encontradas por los especialistas, tiene mucho que ver el desarticulado sistema de financiación. Según el estudio “Diseño y aplicación de una encuesta para la evaluación de las acciones de prevención y promoción del Plan Obligatorio de Salud de los regímenes contributivo y subsidiado, y del logro de las metas del Plan de Atención Básica -PAB- departamental y distrital”... Flujo de recursos de Fosyga: Con la espada de Damocles La introducción del documento “¿Es verdad que los municipios se roban, retienen o desvían los recursos del régimen subsidiado de salud?”, de la Federación Colombiana de Municipios FCM- y la Corporación de Secretarios de Salud -Cosesam- (marzo de 2005), que presentará en dos entregas El Pulso, dice: “Siete meses después [del decreto 3260 de 2004], las ARS denunciaron ante el Ministerio de la Protección Social (MPS) a más de 600 municipios... Asignación de recursos de salud debe desbordar el mero trámite El director del Área de Seguridad Social del Centro de Proyectos para el Desarrollo -Cendex-, de la Universidad Javeriana, Enrique Peñaloza Quintero, presentó al periódico El Pulso una descripción general de la participación de los recursos del sector salud en el Presupuesto General de la Nación (PGN) para la vigencia 2005 y su análisis sobre la destinación de recursos para salud en el Sistema General de Participaciones (SGP)... Para reducir gasto de bolsillo en salud, urge universalizar aseguramiento Un estudio del Centro de Proyectos para el Desarrollo -Cen-dex-, de la Universidad Javeriana, financiado por el BID con apoyo de la Fundación Corona y la Fundación Social, acerca del impacto del aseguramiento en la utilización y el gasto en salud en Colombia, permitió concluir, entre otras cosas, que existen diferencias muy importantes en el gasto de bolsillo y en el acceso a los servicios entre la población asegurada y la no asegurada. Falta de política de salud se revierte en tutelas y recobros al Sistema Más de $100.000 millones le costó al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) el pago de tutelas y recobros durante el 2003, según datos del Ministerio de la Protección Social. La cifra ha sido usada frecuentemente por el jefe de esta cartera, Diego Palacio, para expresar que el mecanismo de tutela ha sido un instrumento importante en el sistema, pero que en ciertos casos es utilizado para el beneficio particular de algunos actores...