Una
de las grandes preocupaciones de todos los agentes involucrados
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en
Colombia, es el estancamiento en el aumento de la cobertura
del sistema, ya que del propósito de la universalidad
para el 2001 se ha pasado a la resignación de tener un
represamiento en poco más del 50% de afiliados sobre
la población total, sumando afiliados y beneficiarios
de los regímenes contributivo y subsidiado.
El doctor Román Vega Romero, en un estudio de la Pontificia
Universidad Javeriana y la Secretaría Distrital de Salud
de Bogotá, anota que "mientras los gobiernos formalmente
han proclamado su intención de universalizar la cobertura
de los servicios de salud a toda la población, en la
práctica lo que ha primado ha sido la focalización
en los grupos más vulnerables y en los más pobres.
La focalización se ha convertido, a la larga, de medio
en fin de las políticas públicas de extensión
de la cobertura". Ello explica el hecho de que por medio
de instrumentos como la encuesta Sisbén, se clasifique
a la población pobre y vulnerable para aplicar el subsidio
de manera no siempre acertada, -valga decirlo- y aquellos que
no califican para el subsidio o que simplemente no alcancen
a ser cubiertos con los recursos de que disponen los entes territoriales,
quedan desamparados.
Dificultades en ambos regímenes
De hecho es el régimen subsidiado el dolor de cabeza
del SGSSS, pues se presumía al promulgarse la Ley 100
que con un crecimiento económico sostenido se iban a
lograr niveles cercanos al pleno empleo, de tal manera que iban
a disminuir los subsidiados por el sistema. No sólo no
fue así sino que el desempleo de un sólo dígito
ya es un lejano recuerdo, lo que hace que los recursos para
subsidiar a la población que no contribuye simplemente
no alcancen, y con el peligro de que el Estado siga metiendo
mano en los recursos de la salud para aliviar el espantoso déficit
fiscal del país, cabría preguntarse si el régimen
subsidiado sigue perdiendo terreno, dejando una mayor cantidad
de personas desprotegidas.
Con relación al régimen contributivo está
latente la inquietud de que el desempleo y la informalidad sigan
adelgazando la franja de los que aportan al sistema. En cifras
redondeadas se tiene que dentro de la población económicamente
activa del país, unos 20 millones de personas, menos
del 30% está vinculada laboralmente (5,8 millones, de
los cuales casi un millón trabajan para el Estado), 7
millones son subempleados y 4 millones están reducidos
a la informalidad. De los más de 3 millones de colombianos
sin trabajo hay 700 mil que son cabeza de familia, lo cual es
una catástrofe para el sistema ya que al no haber quién
aporte como cotizante del grupo familiar hay, sólo por
este grupo, un potencial de más de 3 millones de personas
desprotegidas incluyendo los eventuales beneficiarios. Naturalmente,
la informalidad y el subempleo no son alicientes para la seguridad
social: en Colombia sólo el 20% de la población
económicamente activa cotiza al Sistema de Pensiones
y la cifra de los que cotizan a salud es apenas más alta.
Posibles medidas
Respecto del problema de la cobertura del SGSSS en Colombia
resulta bien claro que la aplicación de subsidios parciales,
aún si se concretara de manera exitosa, sería
una medida insuficiente para solucionar el problema, además
de que no siempre es vista con buenos ojos: El doctor Jairo
Humberto Restrepo Zea del Centro de Investigaciones Económicas
de la Universidad de Antioquia (CIE), opina que "la problemática
no puede abordarse por la vía de las excepciones y agrupaciones
especiales, como sería el caso de buscar una solución
para los independientes, otra para ciertos vinculados y una
más para brindar cobertura limitada a otros. Es necesario
apuntarle a una sola propuesta".
Parece más bien haber acuerdo entre los diferentes especialistas,
en que deben obtenerse recursos frescos para la salud, pero
no la imposible y simplista visión de pedir más
al Estado, sino de emplear más eficientemente los recursos
de que se dispone.
El doctor Francisco de Paula Gómez, representante de
los grandes empleadores (ANDI) ante el CNSSS, considera que
se deben tomar "disposiciones financieras para solventar
el sistema: el problema de la evasión y la elusión
están identificados hace tiempo y aún no se han
tomado medidas de manera coordinada entre diferentes organismos
del Estado para generar bases de datos unificadas. Según
el Programa de Apoyo a la Reforma en Salud, podría aumentarse
por esta vía hasta en un 49% el total de los recursos
actuales del sistema". En esto último lo secunda
el doctor José Fernando Cardona, Secretario de Salud
de Bogotá, quién opina que se debe hacer énfasis
en "el tema de la evasión para aumentar la afiliación
en el régimen contributivo y se debe trabajar en la cultura
de la afiliación", y agrega: "La población
subsidiada oficial es de 11 millones de personas, pero deben
ser unos 9,5 millones, porque de seguro hay afiliaciones dobles
y no se han detectado al no tener la base de datos unificada
nacional. Además hay recursos en el sistema que no han
podido ser utilizados por el cupo fiscal de la nación,
los recursos del paripassu. Yo pienso que se pueden generar
4 millones de afiliaciones en los próximos dos años
para el régimen subsidiado y el gobierno debe crear las
estrategias".
Otras alternativas
Para el doctor José Fernando Arias, Subdirector de Salud
de la Dirección de Desarrollo Social del Departamento
Nacional de Planeación (DNP), resulta claro que "ya
hay demasiadas evidencias de que no es posible solventar dos
sistemas: uno de subsidio a la oferta y otro de subsidio a la
demanda. Primero hay que acelerar la transformación y
que la red de servicios pública y privada reciba su financiamiento
de la venta de servicios en salud, lo que a la larga nos llevaría
a cobertura total en los niveles 1 y 2 de Sisben. Queda el problema
de igualar beneficios hacia adelante y hay que generar fuentes
adicionales. Lo primero sería una mejor explotación
del monopolio de juegos de suerte y azar":
Por su parte el doctor Restrepo del CIE, opina que el concepto
de cobertura en sí no resulta tan básico: "Si
el interés de la política de salud recae sobre
el acceso, esto es, el proceso mediante el cual la gente necesita
servicios de salud y los recibe, quedando satisfecho y con mejor
nivel de vida, entonces el seguro es solamente un medio para
dicho fin y no siempre es efectivo para ello. Creo que el país
sigue perdiendo si no mira las cosas desde esta perspectiva
y sigue preocupado solamente por las finanzas del régimen
contributivo y la entrega de carnés en el régimen
subsidiado. Mientras esto ha sucedido en los últimos
años, sin desconocer las fallas de eficiencia y corrupción
en entidades públicas, se han fortalecido las ganancias
de agentes privados, se han perdido recursos en manos de empresas
oportunistas, nada se ha hecho frente al abuso de posiciones
dominantes, y, lo más preocupante, la problemática
del acceso se agudiza para alguna población". |
