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Para
dónde
deberíamos ir en salud
Conrado
Gómez Vélez - Especialista en salud pública
y evaluación de proyectos. Magíster en Ciencias
Políticas. elpulso@elhospital.org.co |
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Hace varios años que un segmento amplio del sector académico
viene insistiendo en el debilitamiento de la salud pública.
No obstante, los funcionarios del gobierno siempre han descartado
esta idea, mostrando que los recursos para el PAB (Plan de Atención
Básica) y para promoción de la salud se han incrementado
y que el aseguramiento es cada vez más amplio. El nivel
de contradicción es tal, que unos y otros salen con las
mismas gráficas y datos para apoyar o refutar sus tesis.
Esta controversia, que ha tenido muchos episodios, llegó
a su clímax en el reciente foro “Así vamos
en Salud”, que concluyó en tres páginas de
El Tiempo dominical.
En el encuentro citado, los expertos tuvieron el cuidado de
utilizar sólo datos del Ministerio para decirle, en resumen,
que estamos cerca de 9 puntos de gasto del PIB (Producto Interno
Bruto), pero que los resultados en salud no se ven en proporciones
iguales. La mortalidad materna e infantil alcanzan niveles inaceptables
y la cobertura de vacunación muestra un comportamiento
estacionario. Luego, si se ha han duplicado los recursos en
salud, ¿por qué no se aprecian iguales efectos
benéficos en estos indicadores? ¿En qué
balance de resultados se expresan estos $8 billones adicionales?
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La respuesta que muchos ofrecen a este interrogante no se
hace esperar: en la construcción de clínicas
por todo el país y lógicamente en los balances
de ingresos y gastos de varias empresas entre las 100 más
grandes del país, a 10 ó 12 años de creadas.
El Ministerio por su parte, explica la situación corrigiendo
algunas de las cifras y haciendo énfasis en los cambios
de las metodologías. También insiste en una
cobertura cercana al 80% en aseguramiento y en un mejor nivel
de vacunación que en gobiernos anteriores; del mismo
modo, explica que el asunto de salud pública es de
voluntad política y decisión, y que en ese sentido
se están tomando los correctivos necesarios.
¿Qué es salud pública?
La discusión tiene como telón de fondo
la falta de una definición o compresión única
de qué es “salud pública” y la carencia
de información consistente. Me referiré al primer
aspecto.
La primera conclusión que uno puede sacar de este contrapunteo
es que los funcionarios del Ministerio y los diferentes académicos
no entienden las mismas cosas como finalidades públicas
de salud. Sus prioridades son distintas y quizá sus
visiones del país sean divergentes. Las metodologías
de análisis también difieren, aunque en eso
me parece que se han sobrepasado las cosas, presumiendo asociaciones
causales de estudios que sólo son descriptivos. Nada
cuadra: ni las metas, ni los indicadores, ni las técnicas
de medición. Tal es la distancia, que los patrocinadores
de ese foro debían pensar en organizar otro, pero bajo
el título “Para donde debíamos ir en salud”.
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La discusión
tiene como telón de fondo la falta de una definición
o compresión única de qué es “salud
pública” y la carencia de información consistente.
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Las discusiones se deben a que no hay una visión única
de aquello que debe ser público o privado, a cuales son
las responsabilidades del Estado y del gobierno como expresión
suya. No tenemos una definición única de la salud
como bien público, que sea técnica y a la vez
aceptada. Cada gremio y actor tiene su versión.
La controversia también incluye a los salubristas. Viene
haciendo carrera el cuento de que son demasiado teóricos
y ni siquiera están de acuerdo en una definición
de salud pública. En síntesis: que no saben de
que hablan. En sentido contrario, algunos estudiosos y académicos
preocupados por la salud pública, afirman que la reforma
está orientada a fortalecer un negocio, al que no le
caben las prioridades públicas. Más rápido
que todos, el Ministerio de Hacienda ya sacó su definición
de salud pública que le gusta mucho, y así la
hizo saber en la Ley 715 de 2001. En dicha ley, la Salud Pública
consiste en unas acciones y servicios muy precisos que les compete
a las entidades territoriales y la Nación. Es una definición
que hace furor en Hacienda por corta, por operativa, porque
garantiza el equilibrio fiscal y circunscribe la responsabilidad
del Estado a la prestación del Plan Obligatorio de Salud
(POS) y el PAB, sin meterse en el problema de otros determinantes
de la salud. Sin embargo, es también una definición
que no apunta a resultados. Este abordaje resultó tan
flaco, que unos congresistas no se demoraron en decir que si
la Salud Pública es de los municipios, ¿por qué
esa plata la tenían las ARS? Y acto seguido, le quitaron
los contenidos de promoción de la salud al POS subsidiado.
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Es muy difícil hablar de salud y
“pública”, sin tener en cuenta que Colombia
dedica enormes recursos a garantizar un plan amplio de servicios.
Ese flujo enorme de dinero está dedicado a obligaciones
públicas que se desprenden de la Constitución
y se desarrollan en la Ley. Deben por tanto garantizar resultados
en salud que no pueden expresarse sólo en una cobertura
de aseguramiento.
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También existe la versión
de que la salud pública ya no existe. Que fue una rpoximación
teórica muy útil durante las épocas de
la guerra fría, impulsada y afianzada en Latinoamérica
a partir de la reunión en Punta del Este; que la salud
pública ya tuvo su auge, pero que ahora se habla es de
aseguramiento o de protección social; que salud pública
es lo mismo que aseguramiento o protección social. Para
otros: la salud pública tuvo una muerte incompleta, equivale
a las acciones colectivas de altas externalidades, se asemeja
mucho a promoción y prevención o es el Plan de
Atención Básica PAB-. Yo diría que ésta
última definición es la más aceptada en
nuestro país.
¿Salud pública a cargo
de quién?
También existen versiones radicales, según
las cuales el Estado debe desaparecer: es ineficiente y ha de
llevarse a su mínima expresión. El único
papel que le cabe es la garantía de los bienes llamados
públicos, en los términos que definen las escuelas
económicas mercantilistas. En esta perspectiva, la protección
social no está a cargo del Estado sino del sector privado.
Que la protección social esté a cargo del sector
productivo es algo que merece mucha atención, porque
se introduce la fatalidad del mercado. El mercado decide según
sus balances los precios y la asignación de recursos:
sólo el crecimiento económico forjado en los mercados,
las competencia y la innovación, ofrece un futuro próspero
y cierto. Hay que esperar porque el mercado es misterioso, se
equilibra sólo; perturbarlo es algo indebido. Este es
quien paga impuestos y también será el que ofrezca
a las familias capacidad de pago para cubrir sus necesidades.
Se espera que el sector productivo sea el que garantice los
bienes públicos, cosa que tiene mucho de real pero también
de ilusión. Digo que es una fatalidad porque todo queda
en esperar al mercado y suponer que el Estado debe apoyar a
los más ricos y los empresarios, para que éstos
apoyen a los pobres, porque el que a buen árbol se arrima
buena sombra le cobija. ¿Para qué Ministerio de
Salud, para qué Instituto Nacional de Salud o para qué
Invima? ¿Para qué programas de salud si el empleo
vendrá con la productividad y el crecimiento? Todo se
resuelve con el crecimiento del PIB, que se convierte en la
fuente de la protección social, y el objeto reverenciado.
Desaparece la decisión de la sociedad y el Estado, para
que operen las decisiones del mercado nacional y global. |
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Aunque no logremos un acuerdo en qué
es salud pública, el país debe tener claras
sus prioridades públicas en materia de salud.
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Lograr en este concierto una definición de salud pública
aceptada y adoptada mediante una política pública
es algo muy difícil, tanto que en varias oportunidades
se ha intentado definirla sin éxito. El problema no
es técnico sino político. No es que los salubristas
no sepan definir, ni partir de definiciones. Sólo que
una definición de libro o de tablero con los estudiantes
es muy diferente de una definición de política
pública, formada y adoptada legalmente con todas sus
consecuencias.
Sin embargo, aunque no logremos un acuerdo sobre la definición
de salud pública, el país sí debe tener
claras sus prioridades públicas en materia de salud.
Deben medirse escrupulosamente con metodologías adecuadamente
estandarizadas. Las prioridades públicas o de la salud
que es pública, deben cubrir todo el sistema de salud.
Cuando se excluye de la esfera de lo público el aseguramiento,
por ejemplo, no sólo se hace algo indebido y anti-técnico:
también se restringe lo público al PAB, a promoción
de la salud o a las actividades colectivas y así se
comete un gravísimo error. El sistema de seguridad
social colombiano es público, se financia con recursos
públicos, se presta con planes definidos reglamentariamente,
la afiliación es pública. Son también
públicos y garantizados por el Estado los servicios
individuales del POS como los del PAB. De manera que es muy
difícil hablar de salud y “pública”,
sin tener en cuenta que Colombia dedica enormes recursos a
garantizar un plan amplio de servicios e intervenciones. Ese
flujo enorme de dinero está dedicado a obligaciones
públicas que se desprenden de la Constitución
y se desarrollan en la Ley. Deben por lo tanto garantizar
resultados en salud que no pueden expresarse únicamente
en una cobertura de aseguramiento. El país no puede
simplemente entregar los recursos de la salud a EPS, ARS o
entidades territoriales, dando por sentado que hasta allí
llega su obligación. El Estado, y en este caso el gobierno,
está obligado a verificar y asegurar si el proceso
completo cumple una finalidad publica, claramente establecida,
que no desaparece en el terreno ni del régimen contributivo
ni del subsidiado. Una vez que logremos estas metas estaremos
más cerca de tener un mejor sistema de salud y de sentarnos,
ahí sí, a evaluar técnica y justamente
lo que estamos haciendo.
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