MEDELLÍN, COLOMBIA, SURAMERICA No. 291 DICIEMBRE DEL AÑO 2022 ISNN 0124-4388
elpulso@sanvicentefundacion.com
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Sin lugar a dudas, la pandemia originada por el COVID-19 ha puesto a prueba la resiliencia de la humanidad y la audacia de cada gobierno para enfrentar una de las catástrofes públicas más profundas de los últimos años. Esto también ha sometido a comprobación la consistencia, fortaleza y capacidades del talento humano, la descentralización de los territorios, y el funcionamiento en general del sector.
Según afirmó el Ministerio de Salud y Protección Social (MinSalud), “la hoja de ruta muestra una apuesta territorial que se concreta en los pactos a escala regional y subregional, que representan la ruta de trabajo conjunta y articulada para el cuatrienio, con acuerdos específicos entre la Nación y los gobiernos subnacionales”. En pocas palabras, la entidad enfatiza que estos “son la ruta de implementación que permite habilitar la apuesta de legalidad y emprendimiento para el logro de la equidad en todo el territorio colombiano”.
Estos pactos incluyen los proyectos estratégicos identificados en múltiples espacios de diálogo y concertación con las regiones, que permitirán dinamizar las economías regionales según su vocación y potencial, y fomentar el desarrollo social y la equidad de oportunidades.
Con relación a esto, varios expertos discutieron sobre la salud y las problemáticas principales en descentralización. Este espacio se dio a través del seminario “Permanente 2022 ¿Cuál es la reforma en salud que Colombia necesita?”. Durante su sesión siete, Jaime Bonet Morón, economista de la Universidad de los Andes con una MSC en Economía y doctorado en Planeación Regional, argumentó que “los beneficios han estado acompañados de limitaciones y de un amplio debate sobre política de salud, entre los puntos de la discusión sobresalen la organización de la provisión de los servicios de salud, la calidad y el acceso a dichos servicios, la ineficiencia en el manejo de los recursos o la escasez de estos, el diseño de los planes de atención en los regímenes vigentes, la crisis financiera de los hospitales públicos y los resultados en prevención y promoción de la salud”.
Haciendo entonces una evaluación, hay factores que afectan, tal y como sucede con la velocidad de los cambios, puesto que aún persiste la inequidad en el estado de la salud entre las regiones y al interior de ellas. Por ejemplo, según expone Bonet, “existe una diferencia entre Bogotá y San Andrés, que registran los mejores indicadores, en comparación con el resto de las regiones en términos de equidad y estado de la salud general”. Asimismo, el economista expresa que “en el extremo opuesto se encuentran Amazonía y Pacífico, regiones que muestran un pobre estado de salud comparativo”. Esto es importante porque las regiones que exhiben un mejor estado de salud también tienen esperanzas de vida más altas y tasas de mortalidad infantil más bajas.
En cuanto al territorio, hay otras variables por tener presentes: las barreras del acceso del lado de la oferta han ganado importancia con respecto a los de la demanda. Para Jaime, “las variables de oferta aumentaron en nueve puntos porcentuales su participación como causantes del menor acceso del 2012 comparado con lo registrado en 1997. Las variables de demanda perdieron importancia como barreras del acceso para el mismo periodo, al pasar del 42 % al 11,5 %, respectivamente. La participación de las barreras de demanda en el no uso del servicio médico en las principales ciudades del país pasó del 73,5 % en 2008 al 61,2 % en 2012; mientras que el porcentaje de las barreras de acceso de oferta ascendieron del 22,6 % al 35,9 %”.
Esto entonces evidencia una necesidad de fundamentar algunos aspectos que deberían ser considerados en la política sectorial. Bonet enfatiza que “hay que tener la incorporación de la dimensión regional en la política nacional de salud, el fortalecimiento de la cooperación departamental e interdepartamental de la red hospitalaria, la definición de una estrategia de transparencia en la gestión sectorial, el establecimiento de una visión integral de la promoción y prevención en salud y la consolidación de los servicios de apoyo diagnósticos”.
En contraste, Didier Alberto Tavera, director ejecutivo de la Federación Nacional de Departamentos, aborda los desafíos de la descentralización territorial en Colombia y la reforma de la Ley 715 de 2021 desde una visión departamental. Según Tavera, uno de los principales problemas fue no haberle dado cumplimiento a la Constitución de 1991, “el constituyente primario habló de la autonomía territorial, de la descentralización y es lo que no ha ocurrido, cada vez más hay recentralización. Un modelo de esa recentralización es la creación de la ADRES, y paradójicamente el mayor financiamiento de esta son las entidades territoriales a través del impuesto del consumo del cigarrillo y a las bebidas alcohólicas. El 50 % de los 32 departamentos “viven” de los impuestos mal llamados “vicio”, es decir, de los derivados del hipo consumo.”
Frente a ello, hay un gran problema, expone Didier, y es el sistema financiero y las deudas de los prestadores a los hospitales públicos y privados del país, “por eso creemos que debe de haber una reforma a la Ley 715 de 2001, pues esta pasó de ser transitoria a permanente. Acá hablamos, entonces, de la salud, la educación y de los propósitos generales. De los mismos se nutre el Fondo Nacional de Pensiones de las Entidades Territoriales (Fompet), esto para hablar de toda la carga y la problemática que tenemos en tema de pensiones, en materia de salud, que les compete también a las entidades territoriales”.
El director agregó: “Si bien con la Ley 100 obtuvimos una mayor cobertura, también abandonamos una misión esencial del Estado y es la prevención y la promoción, y por eso hemos tenido dificultades en enfermedades como la hipertensión, enfermedades cardiovasculares y obesidad, las cuales son altamente prevenibles”.
De otro lado, Carolina Suárez, subdirectora de salud del Departamento Nacional de Planeación (DNP), expone que el reto está en la transformación efectiva y diferencial: “Hay una lucha por mayores recursos donde todos los sectores quieren ampliar su bolsa y nuevos sectores quieren participar. En cuanto a la diversidad y heterogeneidad, las entidades territoriales son muy distintas, en términos de población, necesidades, resultados, condiciones de desarrollo, etc. Así que debe pensarse en competencias y asignaciones diferenciadas que consideren este tema”.
Asimismo, añadió que “la doble descentralización en salud, implica repensar el papel de las entidades territoriales en el contexto del sector del SGSSS o sistema de salud, lo que allí se defina impacta”.
Suárez concluyó que “los recursos del Giros Sistema General de Participaciones (SGP) contribuyen hoy a financiar el 35,8 % del régimen subsidiado en 2022, siendo la segunda fuente de ingreso del Presupuesto General de la Nación (PGN), esto genera inflexibilidades para nuevas destinaciones entre componentes. Con el ordenamiento actual en salud, existen flujos que desbordan los limitantes municipales y departamentales y requieren nuevas dinámicas subnacionales, que se deben liderar acorde al ordenamiento”.
De otro lado, investigaciones como “El proceso descentralizador y la descentralización fiscal en Colombia” argumenta que “ a través de la descentralización y desregulación del Estado, el mercado asume de una forma eficiente la provisión de bienes públicos que bajo las formas estatales se daba de una forma ineficiente y excesiva”. La consecuencia de lo anterior consiste en la mercantilización y privatización de los bienes públicos.
También, los autores Oliver Marcel Mora Toscanoy José Miguel Cárdenas Salinas, exponen que “la provisión de estos bienes públicos en los entes territoriales para la satisfacción de las condiciones mínimas de vida corresponde a decisiones políticas respecto a la utilización y asignación de los presupuestos municipales. Corresponde igualmente al proceso de descentralización territorial dar respuestas a las necesidades de las comunidades para resolver las condiciones desfavorables de los habitantes, además de la condición de garantizar el acceso a determinados derechos económicos, políticos y culturales en el ámbito regional de esta forma”.
En conclusión, la relevancia de tratar los efectos de la descentralización sobre el desempeño fiscal territorial radica en que un alto porcentaje de los ingresos departamentales son transferidos por el Gobierno, lo cual podría generar el debilitamiento de la autonomía fiscal de las entidades territoriales.
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