En un contexto de incertidumbre frente al futuro del sistema de salud, la Atención Primaria en Salud (APS) se sigue vislumbrando como la oportunidad para mejorar la prevención, la calidad de la atención y generar equidad en el acceso a la salud en Colombia.

Aun con las recomendaciones del Banco Interamericano de Desarrollo, del Banco Mundial y de la Organización Mundial de la Salud (OMS), e incluso la legislación nacional al respecto, la atención primaria es un ideal que no se ha logrado concretar a pesar de la promesa de mejora en la percepción del bienestar de los individuos, en la detección temprana de enfermedades y en las finanzas del sistema de salud.

En Colombia, donde tenemos sobrediagnosticados los problemas e inequidades en salud, “la APS se convierte en la alternativa para implementar la salud pública como derecho fundamental, y juega un papel transformador dentro del sistema, porque incluye un diagnóstico realizado con las comunidades, para que la prestación de servicios sea coherente con sus necesidades y no de acuerdo al mercado”, sostiene la Dra. Olga Lucía Zuluaga, presidenta de la Asociación Colombiana de Empresas Sociales del Estado y Hospitales Públicos (Acesi).

Y aunque sostiene que algunos dirigentes han manifestado su compromiso con la adopción de la APS, reconoce que se requiere más que voluntad política. “Hasta la fecha siempre se ha generado normatividad hablando de la importancia de la prevención, promoción y salud pública, pero a la hora de destinar recursos no son asignados coherentemente con las necesidades. Así es muy complejo que se pueda implementar la APS”, recalca Zuluaga, quien en alianza con la Organización Internacional de Migraciones ha liderado una estrategia de APS para población refugiada y migrante en el país.

La presidenta de Acesi resalta la importancia de la gobernanza con las entidades territoriales para liderar consejos de atención primaria, así como la importancia de invertir hoy en la APS. “Si no lo hacemos, jamás vamos a tener resultados en salud, ni un ahorro real de recursos, porque cada vez habrá mayor gasto en detección tardía de patologías. Un diagnóstico temprano es más económico para el sistema, y desde el punto de vista de años de vida no perdidos tempranamente también habría un impacto real”.

Resistencia

El médico de la Universidad de la Sabana, magíster en Atención Primaria en Salud y consultor de la Organización Panamericana de la Salud, Erwin Hernández, sostiene que la Ley 1438, la Ley 1751, la Política de Atención Integral en Salud y el Plan Decenal de Salud Pública 2012 a 2031, entre otras, han venido reforzando la importancia de la APS en Colombia.

No obstante, “el país se ha resistido a adoptarla, no por el marco normativo sino porque distintos actores aún no la comprenden de manera general, ni en sus dos expresiones operativas, entre ellos los hospitales, las instituciones formadoras de recursos humanos, los profesionales de la salud (principalmente médicos y especialistas), las agremiaciones científicas, las aseguradoras, la comunidad y los encargados de las políticas de salud en distintos niveles”.

Para 2011, con la Ley 1438, se identificaron varios problemas que aquejaban al sistema de salud y podían ser abordados a través de la APS, como la atención centrada solo en la curación y en la enfermedad; un énfasis en el hospital, dejando de lado los problemas que ocurrían en la comunidad, y una atención liderada por supraespecialidades médicas, incrementando barreras de acceso, falta de continuidad y fragmentación en la prestación de servicios de salud, explica el Dr. Hernández.

En este presente sostiene que “la APS se necesita de forma prioritaria, pero se debe incrementar la comprensión de distintos actores, empezando por la comunidad, y explorar alternativas para implementarla en sus dos expresiones operativas, lideradas por especialistas en medicina familiar y profesionales en enfermería”.

¿Qué implica para el país adoptar la APS?

Para el Dr. Juan Eduardo Guerrero, presidente de la Asociación Nacional de Salud Pública, en la actual realidad financiera del sector salud resulta estratégico que el sistema invierta en la APS.

“Este sistema es insostenible financieramente en el tiempo, ya que gastamos más en el tercer nivel y en las etapas finales de la enfermedad, y con el modelo de pago por tarifa y autorización. Independientemente de lo que pase a nivel legislativo, debemos apuntar a tener un fondo para pagar la APS, liberando recursos del tercer nivel al primer nivel”.

“Nos han vendido la idea de que no hay plata”, añade Guerrero, “y es en estos momentos donde un gobierno tiene que parar y enfocarse en mejorar las posibilidades del sistema. Colombia tiene recursos suficientes, falta repartirlos adecuadamente”.

La estrategia de APS conllevaría, desde su óptica, cambios y transformaciones a nivel de talento humano, entre ellos, modificaciones en los currículos de las universidades, estímulo a los profesionales para que salgan con capacidad resolutiva, generar campos de prácticas en el primer nivel y eliminar las normas de habilitación que les restringen la oportunidad de trabajar.

Asimismo, implicaría redirigir los servicios de salud y la tecnología a los territorios donde se concentra población con menores ingresos económicos y donde la atención en salud se ha ido desmantelando progresivamente, brindando un aporte tanto a las necesidades de detección temprana como de promoción y prevención.

Por último, para estructurar redes de servicios en los territorios, considera necesario eliminar las autorizaciones excesivas y replantear el modelo de facturación por evento. Con un aumento en el PIB destinado a la salud, en cinco años se empezarían a revertir los problemas de salud pública, y en una década habría un cambio sustancial.

Origen y evolución de la APS

El aumento en las barreras de acceso a la salud para los más vulnerables en el mundo llevó a que la OMS convocara en 1978 una cumbre, a fin de promover la salud para todos al año 2000.

Como propuesta nace la APS, definida como “la asistencia sanitaria esencial basada en métodos racionales y científicamente probados con tecnologías socialmente aceptadas, puesta al alcance de los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar”.

Se concibió como la mejor atención en salud que un país le podía entregar a sus ciudadanos, sostiene el Dr. Erwin Hernández, pero “esta definición se entendió mal en muchos países, principalmente en EE. UU., donde por su traducción ‘primary care’, cobró significado de atención de primer nivel, para pobres y con escasa capacidad resolutiva”.

De 2005 a 2008 se declaró que la APS debía renovarse como una forma de atención integral, que abordara la mayoría de los problemas de salud de la población, desde los pequeños centros de salud hasta los grandes hospitales, con la mejor tecnología disponible, reconociendo los problemas sociales de cada territorio, y con el personal de salud suficiente y competente.

En esa tarea se han destacado por su adecuada implementación Canadá, Reino Unido, España y Brasil, mejorando sus indicadores, pero requiriendo una mayor inversión en el sector salud.

Para América Latina, recientemente se lanzó la Comisión Lancet sobre Atención Primaria en Salud y Resiliencia, pues se considera que la APS tiene mucho potencial sin explotar para la prevención y el control de epidemias, y mantener servicios de salud esenciales.

Enfoque operativo de la APS

La Atención Primaria tiene dos expresiones operativas que son complementarias y pueden coexistir. La primera son las Redes Integradas de Servicios de Salud, que priorizan la atención primaria desde el nivel hospitalario, sin olvidar a la comunidad. Para esto se deben construir redes de prestación de servicios en un territorio, que incluyan centros de salud, grandes hospitales, centros comunitarios y servicios de apoyo diagnóstico, que brinden atención resolutiva, no compitan entre ellos y estén enfocados en las necesidades de la población.

La segunda, se conoce como Atención Primaria orientada a la comunidad o salud comunitaria, que prioriza a la comunidad para construir salud de abajo hacia arriba, sin excluir al hospital. Para esto, el colectivo debe adquirir la capacidad de ayudar a identificar y resolver los problemas en salud de su población, y promover la autorresponsabilidad en su contexto social.