Salud Pública en Plan Decenal: ¿se mejorará la salud de los colombianos? “PDSP trasciende al sistema de salud y debe resolver el financiamiento” Harvey Daniel Valdés - Periodista elpulso@elhospital.org.co Para el director del programa de Salud Pública de la Universidad CES, Rubén Darío Restrepo, lo primero es entender que la salud pública trasciende el sector salud y no puede ser una competencia de ese sector, ya que el Plan Decenal de Salud Pública (PDSP) es una competencia a muchísimo más alto nivel: “Falta una estructura de Estado real, no la instancia que crea la Ley 1438/11, ya que es de muchísimo más alto nivel, de una conformación y origen transectorial que le permitan manejar un Plan que debe ser transectorial. Es claro que este Plan no puede ser desarrollado a través de un Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), ni tampoco en el evento de que se establezca el sistema de salud que plantea el proyecto de ley 210/13, donde el tema de seguridad social se pierde. Este Plan tiene una connotación muchísimo más alta, maneja riesgos de muchísimo más alto covariado (1) que requiere una estructura total del Estado”. Indicó que “en un país de planeación por sectores y que carece de una instancia con capacidad real de coordinación, direccionamiento y ejecución intersectoriales a través de la programación y diseño de proyectos conjuntos, al PDSP le falta la estructura de Estado que lo facilite, verbigracia: el Gabinete de la Protección Social de Chile. Es decir: en articulación no hay una instancia con suficiente fuerza y ámbito transectorial que facilite la coordinación y articulación de financiadores y prestadores de servicios alrededor de cada división del Espacio-Población del país”. El doctor Restrepo también advirtió que la acción fundamental del Plan es bajarlo al nivel local y comunitario: “Con base en que la salud pública no es sectorial y es de muy alto nivel y es de todos los sectores, hay que tener mucho cuidado y darle mucha importancia al bajarlo al nivel local y, sobre todo, comunitario. La parte más importante de este Plan debería ser la formación de la gente en el mismo. Debería darse máxima importancia a las estrategias a establecer para bajarlo al nivel local y comunitario. Que no sea una acción de tercera, sino que sea la acción fundamental del Plan Decenal de Salud Pública. Eso sí, enmarcado en una salud pública real, no en una medicina preventiva”. No hay plan de financiamiento para salud pública El experto dijo que el financiamiento del PDSP se centra en recursos que tiene el SGSSS, y que el ministro de Salud, Alejandro Gaviria, al hablar de financiamiento, parece olvidar esta diferenciación del sistema sanitario: “Prácticamente el financiamiento se centra en los recursos que tiene el SGSSS, recursos que convertidos en unidades per cápita son verdaderas pólizas que administran riesgos micro, como son la enfermedad y la maternidad. La Unidad de Pago por Capitación (UPC) no tiene por dónde manejar los riesgos grandes, que son los llamados 'determinantes de la salud'. Hay una confusión en la parte de financiamiento”. “Debería darse máxima importancia a las estrategias para bajar el Plan al nivel local y comunitario. Eso sí, enmarcado en una salud pública real, no en una medicina preventiva”. Dr. Rubén Darío Restrepo Por ello, alertó que debe resolverse el problema de financiamiento, que sólo se manifiesta en una línea del Plan: “El PDSP carece de un plan de financiamiento, que diga de dónde vienen los recursos, por dónde fluyen, hacía dónde van y cómo se aplican. Hay que entender que el financiamiento del sistema no puede quedarse en poquitas acciones de prevención y medicina preventiva que están consideradas en las Unidades de Pago por Capitación (UPC), ni puede quedarse en el Sistema General de Participaciones, con lo poco que da para esta medicina preventiva y para algunas acciones con altas externalidades. Las acciones que maneja el Plan Nacional de Salud Pública son de muy alta complejidad, lo que se sale de esas dos posibilidades de financiamiento”. Así, el PDSP carece de financiamiento y diseño financiero: “Se centra en el financiamiento del SGSSS, que tiene fuentes y proyección hacia la administración de riesgos micro: enfermedad y maternidad. Carece de la fuerza en sí y en la estructura de Estado que lo desarrollará, para coordinar competencias y recursos de otros sectores en dirección a los objetivos en salud. Y no se describe un real diseño financiero, con fuentes, flujos, destinos y aplicación de recursos: sólo se describen algunas fuentes potenciales de recursos”. “Debe ser un Plan transectorial” El doctor Restrepo recordó que en el artículo 6 de la Ley 1438 se habla más de un Plan Decenal para la Salud Pública, que iría en dirección hacia un Plan verdaderamente transectorial, que no perteneciera a un sector específico y se dirigiera a la salud pública colombiana: “A partir de ahí comienza a manejarse el término Plan Decenal de la Salud Pública, lo que hace pensar que se vuelve a cerrar el Plan Decenal a un Plan Sectorial”. Recordó que la Ley 100 estableció que el SGSSS es un sistema que maneja riesgos micro, y los específica: enfermedad y maternidad. Y consideró que el Decenal no es un Plan único para el proceso mismo de la prestación del servicio de la salud y que diferencia los niveles en los cuales se hace la administración de riesgos: “Existen unos factores que la Organización Mundial de la Salud (OMS) llama Determinantes, que en estos sistemas de salud basados en administración de riesgos se llaman riesgos meso y macro, que no tienen un manejo directo por el mismo SGSSS ni por el mismo sector salud, que son los que la OMS llama determinantes de la salud. Esto parece claro en la estructura general del Plan, que trabaja sobre la base de elementos muy macro y en algunos momentos maneja los micro, que también son importantes pero no son su razón de ser”. “El Plan independiza en dos momentos el sistema sanitario y laatención sanitaria, lo que hace que se ubique en su verdadero nivel por encima de la atención misma de la enfermedad. Dr. Rubén Darío Restrepo Indicó además que el Plan no tiene ideas claras que permitan una interacción realmente fluida entre los actores: “Funcionan los actores, funcionan sus competencias, pero no hay unas reglas claras que permitan interactuar. El Plan está construido con una visión política, macroeconómica: habría que mirarlo cómo está y desarrollarlo en ese sentido. En modulación no tiene reglas claras para interacción entre actores operadores del PDSP, ni incluye un diseño de incentivos que concilie los intereses y expectativas de los actores operadores y los objetivos en salud del PDSP, para impulsar su desarrollo”. Ventajas y desventajas Entre las ventajas del Plan, el doctor Restrepo destacó la dimensión temporal a mediano plazo, porque tiende a dar la oportunidad de un mejor desarrollo, que un plan de gobierno: “Tiende el Plan a romper con la rigidez de los planes de gobierno y de desarrollo, lo que hace que se vuelva más estratégico, con un potencial estratégico mayor y la posibilidad de mejorarlo, de adaptarlo en el momento necesario”. También resaltó el que el Plan independice en dos momentos el sistema sanitario y la atención sanitaria, lo que lo ubica en su verdadero nivel por encima de la atención misma de la enfermedad: “Esto lo coloca en condiciones de no considerarlo dentro del SGSSS, por tratarse el SGSSS de un sistema para administrar riesgos de muy bajo covariado”. Pero aunque independiza el sistema sanitario y la atención sanitaria, “desconoce su administración y financiamiento diferentes y basados en aseguramiento: las estrategias, y por tanto la administración de los recursos para riesgos meso y macro (Salud Colectiva), son diferentes a los correspondientes a riesgos micro (Individuales y familiares)”. Y entre las desventajas, el experto señaló que avanza un poco hacia algunos riesgos meso a través de medicina preventiva, pero no de la salud pública: “Pese a que el PDSP debe estar por encima y más allá que el SGSSS, y que así se orienta en mucha parte de su estructura (ej.: dimensiones prioritarias y transversales y los “determinantes”, descritos como riesgos meso y macro), se describe su financiamiento muy centrado en los recursos del SGSSS, los cuales son para administración de riesgos micro y solo pocos riesgos meso”. Otra desventaja “son los altos niveles de complejidad en sus bases teóricas y conceptuales, inclusive en los enfoques, porque esto va a dificultar bajar el Plan hacia los niveles locales y comunitarios. Una carencia es el conocimiento nulo a nivel local y comunitario del Plan. Aquí con el nivel de complejidad que tiene, aunque sí hay estrategia para bajarlo al nivel comunitario y local, va a tener que ser un buen descenso bien planeado, con mucha capacidad para llegarle a lo local y comunitario, con los niveles de complejidad que se manejan en lo teórico. El Plan carece de una base conceptual y teórica clara y unificada, de enfoque claro (maneja un mix de enfoques), de un sector marco diferenciado (Sector salud o de la seguridad social en salud), de conceptos de salud y de salud pública que unifiquen y faciliten la operación coordinada, y de un enfoque operativo en el Sistema de la Protección Social, el cual facilitaría su desarrollo”. 1. Covariado: manifiesta el ámbito poblacional del potencial impacto de cada riesgo: a) Un riesgo micro, es de bajo covariado, pues su potencial impacto se centra mucho en la persona que la sufre en el ejemplo de enfermedad, menos en su familia y cada vez menos en la comunidad que lo rodea. b) Un riesgo meso, es de covariado medio. Afecta una comunidad de tamaño medio: una ciudad, departamentos. Un brote epidémico o epidemia. c) Un riesgo macro, es de alto covariado y trasciende las fronteras. Afecta población de varios países o de un país total: Pandemia.   Más información... Plan Decenal de Salud Pública: para ir de la teoría a la práctica El Ministerio de Salud lanzó el pasado 30 de mayo el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021, luego de un trabajo de 24 meses en los cuales el gobierno nacional desplegó y ejecutó las fases de aprestamiento... 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