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Lo llamativo de la confesión no radicaba entonces
en lo "novedoso" de la revelación sobre la
proliferación jurídica que tiene avasalladas
a las instituciones y los funcionarios del sector salud, que
hoy deben cumplir con más de 2.500 normas - según
expertos juristas y asesores legales-, sino por quien lo decía:
Jaime Arias Ramírez, uno de los mayores impulsadores
de la Ley 100 de 1993 en el Congreso de la República,
quien en ese momento, 18 de abril del 2001, el peso de más
de 300 leyes que no podía cumplir la institución
de salud más importante del país y que entonces
él presidía, el Seguro Social, lo tenía
aplastado.
Dos meses después de aquella conferencia, dijo a la
revista Diners que $20.7 billones destinados a la salud corrían
el riesgo de no llegar a los hospitales, porque "todo
el dinero se enredaba en el sistema sostenido por el exceso
de normatividad".
En ese foro, organizado entre otros por la OPS, se tenía
como objetivo analizar "La Reforma de la Salud en las
Américas: fortaleciendo los vínculos entre investigación
y políticas" y fue allí donde Arias Ramírez
inició presentando la Ley 100 de 1993 como "una
de las reformas más audaces y avanzadas", gestada
"bajo la influencia de las reformas chilenas y el fenómeno
de la apertura de mercados en la región", para
luego señalar a renglón seguido entre sus debilidades,
la falta de liderazgo y orientación del Ministerio
de Salud y del Consejo de Seguridad Social.
Le adicionó a esas falencias "la exigencia de
un sistema de información difícil de adoptar
y costoso, el cual es modificado frecuentemente"; más
la ausencia de investigaciones que contribuyeran a examinar
las fallas del sistema y que ofrecieran soluciones prácticas.
Y sumó a esas deficiencias "la no existencia de
monitoreo permanente e integral al funcionamiento del sistema
y de los diferentes regímenes", concluyendo sus
críticas "con las exigencias y sanciones que pueden
poner en peligro a instituciones muy importantes y al mismo
sistema, mientras en otros casos se actuaba con laxitud".
El reconocimiento de estos hechos en la voz de alguien que
siete años atrás ayudó a impulsar la
aprobación de la Ley 100 de 1993 en el Congreso de
la República, es muy sorprendente, aunque el desarrollo
jurídico y socio económico que había
alcanzado la norma para entonces la hacía irreversible.
Los efectos negativos de la aplicación de la Ley 100
hicieron pensar en su deceso. Sin embargo, tras una serie
de foros realizados en 1999, los expertos tuvieron que aceptar
que a estas alturas sería contraproducente cambiarla
y que lo único que quedaba por hacer era mejorar su
aplicación y reglamentación.
Este consenso convirtió a la Ley 100/93 en una "verdadera
política de Estado". Al menos, eso fue lo que
interpretó Salud Colombia, un órgano informativo
al servicio de todos los usuarios y actores del Sistema General
de Seguridad Social en Salud en Colombia, que edita una revista
con el mismo nombre y tiene una página web en inglés
y español con un amplio despliegue sobre legislación
en salud, entre otros servicios, para consulta de los usuarios.
Hipertrofia legislativa
La avalancha de normas que debe cumplir hoy el sector salud,
incrementadas en esta administración, ha favorecido
el surgimiento de asesores, entidades jurídicas y la
creación de páginas web destinadas a informar
y mantener actualizados a beneficiarios, hospitales, clínicas,
bufetes; empresas cosméticas, farmacéuticas
y alimentarias, para que eviten sanciones e intenten estar
al día con la Ley.
Conciencia de ello tienen desde el propio Departamento Nacional
de Planeación (DNP) y el Ministerio de Salud, que ofrecen
páginas actualizadas con un buen historial de Documentos
Conpes (109 en el sólo rubro social/salud), mientras
el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) y
el Minsalud le muestran a sus usuarios que hay 844 normas
vigentes que deben cumplir entre leyes, acuerdos, decretos,
resoluciones, circulares, conceptos jurídicos y otras
normas emitidas entre 1990-2002, más las disposiciones
legales vigentes de antiguos Decretos de 1964, 1966, 1974,
1981, 1984; las Leyes 9 de 1979, 23 de 1981, 22 de 1985, 10
de 1990 y el desarrollo futuro que tengan los artículos
de la Constitución de 1991 como: 48, 44, 49, 70, 71,
72, 78, 128, 151,189, 209, 269, 288, 356,357, 365, 370, que
directa o indirectamente se relacionan junto a otros artículos
con el tema de la salud y la seguridad social a que tienen
derecho los ciudadanos para vivir con dignidad y calidad de
vida.
La Corte Constitucional también ha jugado un papel
trascendental en todo este maremagnun de normas, defendiendo
los derechos de los usuarios y haciendo justicia a la población
más desprotegida: pensionados, pacientes que requieren
urgentes cirugías o tratamientos costosos y enfermos
terminales, además de ampliar la cobertura del POS
y de ordenar la especial atención para los enfermos
de Sida y los portadores del VIH, fuera de admitir la cirugía
estética en casos especiales y de ordenar al ISS el
observar la Ley y no entrabar los trámites para que
los beneficiarios obtengan la pensión. Por tanto, estar
al día sobre sus acciones y sentencias es indispensable
tanto para instituciones y abogados, como para los usuarios.
Como novedad, en estos días se dio a conocer que para
poder endeudarse o solicitar créditos, los hospitales
y otras entidades descentralizadas deberán someterse
a los preceptos de la Ley 617 y al Decreto 610 de abril del
2002 del Ministerio de Hacienda, mediante el cual se reglamentó
el artículo 8 de la Ley 358 de 1997, sobre estas materias.
Pensando en la gente del común, la información
que sobre la Ley 100 ofrecen las páginas de la sección
Salud del periódico El Tiempo en la Internet resultan
muy útiles y completas para los neófitos en
el tema. Está organizada para la consulta legal en
dos áreas básicas: Ley 100 y Tutelas. Sobre
la Ley 100 se puede consultar sobre entidades del sistema,
financiación de la salud, medicina prepagada, régimen
subsidiado, riesgos profesionales, POS, que hacer en caso
de…, y usuarios de la salud. Las tutelas se dividen por
temas: atención médica, Plan Obligatorio de
Salud (POS), medicina prepagada y salud mental.
El servicio de SaludColombia.com busca ser didáctico,
analítico y práctico, ofreciendo información
sobre la Ley 100/93; la nueva Ley 715 del 2001 sobre recursos
y competencias para organizar la salud y la educación
en el país; la Ley 671 de 2001 que establece normas
de atención en seguridad social para los grupos étnicos,
la Ley 657 de 2001 sobre la especialización en radiología,
la Ley 643 de 2001 que reglamenta los juegos de suerte y azar
y la Ley 530 de 1999 sobre uso de excedentes de 1998 y hasta
el proyecto de proyecto de Ley 120 (reforma Ley 60/93).
También recoge 129 Acuerdos del CNSSS , 15 Decretos,
15 Resoluciones, 4 circulares, un documento sobre tarifas
para el 2002 e información sobre 27 normas técnicas
para atender enfermedades de interés en salud publica
y demanda inducida, el documento Conpes No.55 sobre el nuevo
Sisben y las normas que buscan garantizar la calidad de la
salud en Colombia.
En la Internet también se encuentra http://www.cisred.com,
otra entre muchas páginas de la web, en la cual se
ofrece información sobre la legislación que
cobija al sector salud y a las empresas y trabajadores en
torno al desarrollo jurídico de la Ley 100; entre otras
se presenta información del Diario Oficial, disposiciones
del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, Decretos, leyes
de orientación al usuario.
Ahora se requiere abogado, computador e Internet para estar
actualizado en leyes en cualquier hospital.
Crisis general
El propio Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, en
reciente informe a las Comisiones Séptimas de Senado
y Cámara, admite que "el Sistema de Seguridad
Social en Salud ha dejado de ser sostenible" y le pide
al Congreso que considere modificaciones legales puesto que
"la exagerada, compleja y en ocasiones contradictoria
reglamentación de la Ley 100 de 1993 se ha convertido
en uno de los mayores obstáculos para la gestión
del Sistema. Por ello, se requiere un proceso de racionalización
jurídica, cuya realización corresponde tanto
al Congreso como al Ejecutivo"
Ángeles Galiana Saura, de la Universidad Rovira i Virgili,
explica sobre la actividad legislativa en el Estado Social
de Derecho, que "se ha de tener en cuenta que ni la numerosa
cantidad de normas promulgadas, ni la rapidez con la que se
legisla, justifica en modo alguno que exista merma de claridad,
rigor o de coherencia, toda vez que las contradicciones e
imprecisiones de las normas constituyen ataques al principio
de seguridad jurídica".
Critica no sólo la urgencia con que hoy se legisla
sino la hipertrofia normativa que se va generando, puesto
que se va "formando poco a poco una masa, cada vez menos
inteligible, dentro de la cual los aplicadores de las normas
no pueden desenvolverse con facilidad ni discernir sin esfuerzo
cuál es el derecho aplicable a un hecho, relación
o situación jurídica determinados". Por
ende, considera que "el crecimiento incontrolado y desordenado
del material normativo, conlleva como consecuencia la inmediata
dificultad para conocer cuál es el Derecho aplicable,
y más aún, cuál es el Derecho vigente".
Este fenómeno es el que afecta hoy al sector salud,
puesto que se emiten y se emiten normas y cuando aún
no han terminado de conocerse e implementarse, ya se están
produciendo otras nuevas, causando incertidumbre, inseguridad
y hasta violación de derechos fundamentales, porque
hoy es físicamente imposible estar actualizado en todo
y ejecutar las normas que generan tanto el Legislativo como
el Ejecutivo con sus ministerios, instituciones y consejos.
En el marco de una exhaustiva investigación sobre el
"Impacto de la Reforma de la Seguridad Social sobre la
Organización Institucional y la Prestación de
los Servicios de Salud en Colombia", realizada por un
grupo de especialistas de la Facultad Nacional de Salud Pública
"Héctor Abad Gómez" de la Universidad
de Antioquia, cuyo equipo fue dirigido por el médico
Alvaro Cardona, se concluyó al respecto que "ha
sido bastante notoria la dedicación del Gobierno Nacional
y del Ministerio de Salud a normatizar aspectos relacionados
con la funcionalidad del aseguramiento y el asistencialismo
y bastante escasa su preocupación por aspectos como
la promoción-prevención, la participación
social y el desarrollo del recurso humano. Esta conclusión
es posible extraerla del análisis de las temáticas
a que estuvieron consagrados los decretos reglamentarios de
la ley 100 de 1993 y las resoluciones de Ministerio de Salud
emitidos entre 1994 y 1998".
Por esta razón, no les sorprende los pobres resultados
de los Planes de Atención Básica (PAB), cuando
estos deberían ser el complemento del POS y de las
acciones de saneamiento ambiental, ni la escasa participación
de las comunidades en la asignación concertada de los
recursos ni el descuido en la capacitación del personal
de la salud.
Las implicaciones sociales de las tendencias en el desarrollo
legislativo también son analizadas por Salud Colombia
que señala como de hecho la crisis fiscal fue el principal
freno a los recursos para el Régimen Subsidiado "como
consecuencia del freno aplicado al crecimiento de los recursos
para la inversión social mediante el Acto legislativo
No.012 del 2001". Y agrega que mediante el Decreto 1725
de 1999, el Gobierno escatimó también la reserva
de la cuenta de compensación, en contra de lo ordenado
por la Corte Constitucional, cuando estos recursos evitarían
hoy la crisis hospitalaria.
Decsi Arévalo Hernández, investigadora y docente
de las universidades Los Andes y Externado de Colombia, sostuvo
en una conferencia en París, Francia, que "una
nueva reforma al sistema de seguridad social se empezó
a discutir desde la aprobación de la Ley 100 de 1993,
particularmente por los sectores más ortodoxos que
esperaban la supresión del régimen público
(ISS) y la primacía del sistema de ahorro individual".
Para "el Banco Mundial dice -en su informe Envejecimiento
sin Crisis-, la Ley 100/93 debía ser considerada como
de transición y se espera pasar al imperio del monopolio
privado"; por ello, afirma que "mientras llega el
momento para una segunda parte de la reforma legal del sistema
pensional colombiano, quizá cuando se haya legitimado
el sistema de ahorro individual por la tendencia de adhesión
de los afiliados jóvenes y por los resultados iniciales,
y cuando se pueda proveer legalmente un cierre a largo plazo
pero definitivo del sistema de prima media (ISS), conviene
darle a éste un rumbo más definido que el previsto
explícitamente en la Ley 100"
Es necesario que el Estado recoja en un Estatuto Orgánico,
las diferentes normas, para darle coherencia y eliminar contradicciones
en la legislación de salud, pero sin generar la coyuntura
propicia para la pretendida “tercera reforma del Banco
Mundial", con sus políticas de privatización,
para que no padezcamos la misma tragedia del campesino en
el cuento de Kafka, "Ante la Ley": El labriego espera
toda su vida acercarse a la Ley, pero un guardián lo
intimida con palabras para que no acceda a ella, aunque éste
insistente siempre espera en la puerta. Pasan los años
y finalmente el campesino agoniza en las puertas de la Ley,
entonces le pregunta al guardián:
"-Todos se esfuerzan por llegar a la Ley ¿Cómo
es posible entonces que durante tantos años nadie más
que yo pretendiera entrar?
El guardián comprende que el hombre está por
morir, y para que sus desfallecientes sentidos perciban sus
palabras, le dice junto al oído con voz atronadora:
-Nadie podía pretenderlo, porque esta entrada era solamente
para ti. ¡Ahora voy a cerrarla!”.
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