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En la actualidad se han presentado problemas
en la facturación de los servicios de urgencias cuando
el usuario ingresa a una IPS y elige libremente que dichos
servicios sean asumidos por su PAS (Plan Adicional de Salud),
sea éste un plan complementario, de medicina prepagada
o una póliza de salud y no por su EPS; no previendo
que su PAS tiene limitaciones en cuanto a la cobertura de
los servicios de urgencias y en el peor de los casos, que
dicho contrato no cubre esta atención policlínica
en IPS no adscritas a su red por las limitaciones que suelen
presentarse en el aseguramiento de los servicios pactados.
De tal forma que cuando la IPS factura los servicios a la
entidad que administra el PAS, ésta le informa que
la cobertura es limitada o que no tiene cobertura para los
servicios de urgencias; por lo que la IPS que prestó
los servicios le factura directamente al usuario, quien presenta
la contingencia de no tener dinero para pagar la cuenta y
solicitar luego el reembolso a su EPS, entidad que en el 95%
de los casos niega tal petición alegando que no fue
notificada por la IPS de la atención de la urgencia,
y que el afiliado eligió su PAS y no el POS en el momento
de su ingreso a la IPS, razón por la cual no puede
asumir los servicios requeridos por su afiliado y por lo tanto
no está obligada a reembolsar el dinero, pues si hubiera
sido notificada de la urgencia habría asumido integralmente
dichos servicios y el traslado de su afiliado a una de sus
IPS adscritas.
Los derechos de los usuarios frente a la atención de
urgencias son claros y así lo establecen las siguientes
normas:
- El artículo 159 de la Ley 100 de 1993 consagra,
entre otras, la garantía de la atención de
urgencias en todo el territorio nacional; en igual sentido
el artículo 168 de la citada Ley estipula que los
casos de urgencias deben ser atendidos de manera obligatoria
por todas las entidades públicas o privadas que presten
servicios de salud, a todas las personas sin tener en cuenta
su capacidad de pago; que la prestación de servicios
no requiere ni contrato ni orden previa y que los servicios
de urgencias serán pagados por el Fosyga en los casos
del artículo 167 o por la Entidad Promotora de Salud
al cual esté afiliado el usuario, en cualquier otro
evento.
- El artículo 16 del Decreto 806 de 1998 establece
que los costos de la atención inicial de urgencias
en el Sistema de Seguridad Social en Salud, serán
asumidos por la entidad promotora de salud o la administradora
del régimen subsidiado a la que la persona se encuentre
afiliada.
- El artículo 18 del Decreto 806, establece que el
usuario podrá elegir libremente si hace uso del POS
o el Plan Adicional en el momento de requerir servicios
y que las entidades no podrán condicionar su acceso
a la previa utilización del otro plan.
- El artículo 10 de la Resolución 5261 de
1994 y el artículo 1 de la Resolución 02816,
que modificó el parágrafo del articulo antes
citado, establecen el deber de las IPS de notificar a las
EPS el ingreso de sus afiliados al servicio de urgencias
para efecto del pago de dichos servicios.
Por lo anterior, debe quedar claro:
Que la atención inicial de urgencias siempre será
a cargo de la EPS, dado que los planes complementarios de
salud se utilizan básicamente para cubrir procedimientos
o patologías que no están en el POS, teniendo
como ingrediente principal las llamadas exclusiones que son
procedimientos y patologías que se encuentran expresamente
excluidas de dichos contratos y aceptadas por las partes,
o limitaciones económicas en cuanto a la cobertura
de los servicios que se van a prestar ya sean de urgencias
o de fomento, prevención, diagnóstico, tratamiento
y rehabilitación de las patologías que se encuentren
estipuladas en el contrato de medicina prepagada.
En este orden de ideas, la Ley 100 de 1993 y sus normas reglamentarias
han querido proteger a los colombianos de las enfermedades
que menoscaban la salud, en especial las urgencias, dado su
carácter de imprevisto y el riesgo que corre la vida
de las personas. Por ésto, el mandato legal es que
cualquier persona que haya contratado un PAS debe estar afiliada
al POS con el fin de proteger todas las contingencias que
el primero no cubre, razón por la cual la Resolución
5261 de 1994 y 02816 de 1998 establecen el deber de las IPS
de notificar la atención de urgencias a la EPS del
usuario, cuando ésta no se encuentre adscrita a la
red de prestadores de esa EPS
La elección de utilizar el PAS o el POS no hace referencia
a los servicios de urgencias pues siempre que una IPS los
preste, por disposición legal deberán ser asumidos
por la EPS (artículo 168 de la Ley 100 de 1993 y artículo
16 del Decreto 806 de 1998). La libre elección del
PAS o el POS tiene su origen en aquellos casos en los que
la cobertura del POS está restringida a semanas mí
nimas de cotización, que el PAS le ofrezca mejores
servicios o viceversa, cuando el POS ofrece mejores y mayores
garantías, etc, pero nunca para que esa libre elección
se convierta en una renuncia a los derechos que la ley ha
otorgado a los usuarios del POS, puesto que como ya se indicó,
la Resolución 5261 de 1994 establece que la I.P.S que
presté el servicios de urgencia deberá recibir
de la EPS el pago correspondiente con base en las tarifas
pactadas o con las establecidas para el SOAT.
Al respecto, el artículo 48 de la Constitución
establece que "se garantiza a todos los habitantes el
derecho irrenunciable a la seguridad social". Cuando
el usuario es atendido por urgencias y elige que los servicios
sean asumidos por la empresa de medicina prepagada y los servicios
de urgencia prestados no están cubiertos por dicha
empresa, el usuario está renunciando a un derecho que
constitucionalmente es irrenunciable.
La libre elección en cuanto a los servicios de un PAS
y los servicios del POS no se predica por la atención
inicial de urgencia pues ésta, en el POS, nunca está
condicionada; en cambio en un PAS sí lo está
a lo pactado por las partes, es decir, las exclusiones y preexistencias,
o a un limite en cuanto a la cobertura económica. Es
por ello que las IPS deben dar cabal cumplimiento a los artículos
16 del Decreto 806 de 1998, 10 de la Resolución 5261
de 1994 y 1 de la Resolución 02816 de 1998, que señalan
que la atención de urgencia siempre debe ser facturada
a la EPS a la que está afiliado el usuario aun en el
caso de que éste decida utilizar un PAS, pues para
poder celebrar un contrato de medicina prepagada es obligatorio
estar afiliado a una EPS y es ésta la que por ley debe
asumir los servicios de atención inicial de urgencia.
Cuando el afiliado ha elegido en el momento de ingresar al
servicio de urgencias que los servicios le sean facturados
a su PAS y no al POS, es obligación de la IPS notificar
a la EPS del afiliado su ingreso a esa entidad IPS. Sin embargo,
la IPS puede facturarle al PAS aquellos servicios adicionales
que no cubre el POS, para lo cual debe entrar en contacto
con la entidad que los administra con el fin de establecer
la cobertura que tiene con relación a lo contratado.
Finalmente, si una IPS factura los servicios de urgencias
a una entidad que administra un PAS, en vez de haberlos facturados
al POS, no puede cobrar al usuario parcial o totalmente el
servicio (por los límites en la cobertura de la atención
de urgencias pactados en el contrato del PAS). Si por alguna
razón el usuario hace este pago, puede solicitar el
correspondiente reembolso a su EPS, entidad que no puede negarse
al reconocimiento del mismo porque estaría violando
la Ley.
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