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Riqueza de municipios en Colombia
es garantía de casi nada: y menos en salud
Juan
Carlos Arboleda Zapata - elpulso@elhospital.org.co
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Se dice que Colombia
es un país sobre-diagnosticado: que abundan las leyes,
que hay excesos de estudios y de investigaciones; pero los
diagnósticos pocas veces producen resultados, porque
casi siempre queda faltando la puntada final: que se adopten
acciones efectivas frente a los problemas descubiertos.
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La Fundación
Antonio Restrepo Barco realizó y recién publicó
la investigación “Municipios ricos, municipios
pobres”, para captar diferencias en la atención
de servicios de la niñez y juventud en salud, educación
y medio ambiente. El estudio comparó el desempeño
de distintos municipios frente a indicadores relacionados
con derechos fundamentales de la niñez, y los resultados
llaman la atención por las cifras y porque plantean
una situación paradójica: los municipios más
ricos no necesariamente tienen mejores resultados.
El doctor Mario Gómez Jiménez, coordinador del
proyecto, señaló que la investigación
se basó en las encuestas de Calidad de Vida, información
del DANE, y con los 1.075 municipios de los cuales hay datos
en el Departamento Nacional de Planeación (DNP). La
segunda parte del estudio fue la creación de un ranking
de 23 municipios elegidos aleatoriamente y agrupados por características
similares de recursos. En salud, la investigación abordó
la prevalencia de bajo peso al nacer, número total
de camas y la tasa de mortalidad en menores de 5 años,
variables que se cruzaron con la inversión pública
en salud, acueducto e ingresos municipales. 
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El doctor Daniel Vaughan, coautor de la investigación,
indica como Cali presenta resultados preocupantes, puesto que
se encuentra entre los municipios que más invierten a
nivel urbano, pero ocupa una baja posición en el ranking
en términos de bajo peso al nacer y en mortalidad en
menores de 5 años. Y Bogotá, el municipio más
rico del país, aparece de último entre los municipios
en bajo peso al nacer, mientras en nutrición presenta
peores indicadores a los encontrados en municipios como Girardot.
“Esa es una relación que encontramos a lo largo
de todo el estudio: los municipios más ricos se caracterizaron
todo el tiempo por presentar peores resultados en salud, pero
mejores en educación”
Los casos más preocupantes para el doctor Vaughan son
Bogotá y Cali, ya que Medellín aparece medianamente
bien situado en variables como mortalidad infantil (menores
de 5 años) en donde aparece sexto entre los 23 municipios
seleccionados para el ranking, pero en bajo peso al nacer y
en camas públicas de IPS aparece en los últimos
lugares. Bogotá quedó en el puesto 23 (último
lugar) en prevalencia de bajo peso al nacer, Medellín
aparece 22 y Cali 19, siendo nuevamente los municipios más
ricos los que ocupan los últimos lugares. Además,
algunos datos adicionales muestran como en Bogotá sobran
más o menos 140.000 cupos de régimen subsidiado,
que no se han utilizado.
Bogotá ocupó otro preocupante primer lugar con
19,2 recién nacidos muertos por cada mil nuevos nacimientos,
superando a departamentos como Caquetá con 18,3 y Huila
con 17,31, departamentos que tienen la mayor tasa de mortalidad
infantil, mientras los de menor mortalidad son Putumayo con
6,4 muertos por cada mil recién nacidos, Magdalena 6,4
y Cesar 5,92. Estos resultados abren interrogantes a los investigadores.
Para el doctor Gómez: “¿qué tiene
el Cesar que no tenga el Huila o qué tiene el Caquetá
que no tenga el Magdalena, o porque municipios o entes territoriales
que exhiben situaciones de pobreza similares presentan resultados
tan distintos?”. Y para el doctor Vaughan: “¿por
qué los municipios más ricos presentan mejores
resultados en educación y peores en salud? Algo está
pasando y eso puede ser un problema de la descentralización”.
La importancia del estudio al crear un ranking de municipios,
radica para el doctor Ricardo Bernal, coautor de la investigación,
en que es interesante cuantificar y poder comparar municipios
con características parecidas o que invirtieron similares
cifras, para de este modo saber como fue su proceso de acuerdo
con la dinámica en cierto período de tiempo. Como
concluye el doctor Gómez: “la pobreza de un municipio
y sus indicadores sociales, no pasan solamente porque el municipio
tenga mucha plata, sino porque invierta bien unos recursos o
tenga una administración transparente que elimine la
corrupción y que permita ampliar cobertura y mejorar
la calidad de los sistemas en salud y educación”.
En Bogotá, el problema
es de equidad
Sobre los resultados de la investigación, el secretario
de salud (E) de Bogotá, doctor Mario Hernández,
resaltó cómo al comparar las tasas de mortalidad
evitable en Bogotá en los últimos 10 años
todas mejoraron, porque hubo inversión sostenida en infraestructura
fundamentalmente, pero que no tienen aún impacto suficiente
porque durante el mismo período también se empobreció
más la población como resultado de la transformación
del modelo de desarrollo, la apertura económica, la flexibilización
laboral y los cambios en las políticas sociales para
concentrase en subsidio a la demanda; y en el nivel macro en
Bogotá, se expresa en un aumento de 5 puntos porcentuales
en la población por debajo de la línea de pobreza,
ocasionando inequidades alarmantes entre una localidad y otra.
Frente a casos puntuales como los 140.000 cupos sin asignar
para el régimen subsidiado, el doctor Hernández
los ubica como la población flotante que por la situación
laboral del país, ingresan y salen del sistema permanentemente
debido a períodos de empleo de pocos meses: “Tenemos
1'570.000 cupos, pero todo el tiempo hay un porcentaje en fase
de suspensión; es necesario ver cuál es cada situación
y reasignarlos, pero eso solo se puede hacer en ciertos períodos”.
Y los malos resultados de la capital en indicadores como mortalidad
infantil, los atribuye a la enorme inequidad que reina en Bogotá:
“Tenemos sectores comparables con un Chocó y una
Suiza en la misma ciudad, y las diferencias entre una localidad
y otra son enormes; hay factores como la accesibilidad a los
servicios y la inequidad. Es probable que en general en el Caquetá
haya más equidad entre los pobladores y eso afecta las
cifras”.
Responsabilidad municipal
Para el senador Luis Guillermo Vélez Trujillo, los resultados
de la investigación tienen una relación directa
con la ineficiencia, y no solamente en la calidad de la gestión,
sino con la producida por la corrupción y el despilfarro:
“En Colombia, de 1.070 municipios, probablemente 700 o
más son aldeas que tienen unos aparatos burocráticos
espantosos, y alcaldes y concejales con dotaciones tremendas;
uno los ve “viaticando” y desplazándose en
camionetas 'burbujas' en Bogotá; es importante que se
busque una auditoría internacional para ver qué
parte de esas transferencias se ha perdido o despilfarrado;
me atrevería a decir que por lo menos un 25% se despilfarra”.
Para el senador Vélez existe además otro elemento
importante, y es la falta de consolidación del proceso
de descentralización, por cuanto se limitó a ser
un manejo local de los dineros de las transferencias, dineros
insuficientes porque se perdió el esfuerzo fiscal local,
amparado en la certeza del giro del gobierno central. Además,
resalta que la nuestra ha sido una descentralización
inconclusa, porque sigue dependiendo del centro: “El que
paga sigue siendo el ente central; cada territorio debería
ser responsable de sus ingresos y apropiarlos, y con las regiones
apartadas establecer un modelo de solidaridad entre subregiones.
El otro gran defecto que tenemos en el momento, es que no se
han desmontado los aparatos centrales, explicación también
para la insuficiencia de los recursos, y lo que hemos hecho
es duplicar el gasto y triplicar las estructuras operativas”.
El doctor Elkin Hernán Otalvaro, director de la Corporación
de Secretarios Municipales y Distritales de Salud -Cosesam-,
estima que en general los beneficios alcanzados por la descentralización
municipal son importantes, pero que al analizar resultados es
necesario tener en cuenta el modelo de atención social
existente en el país, la fragmentación del sistema
de salud con responsabilidades compartidas y el impacto generado
por leyes como la 715 y 617 que obligaron a los municipios,
entre otras cosas, a reducir personal necesario para alcanzar
mejores logros, y esto sumado a los problemas de retos no cumplidos
por una Ley 100 que se quedó corta, originan resultados
insuficientes.
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Al analizar resultados,
es necesario tener en cuenta el modelo de atención
social existente en el país, la fragmentación
del sistema de salud con responsabilidades compartidas, y
el impacto generado por leyes como la 715 y 617, que sumado
esto a los problemas de retos no cumplidos por una Ley 100
que se quedó corta, originan resultados insuficientes.
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Falta
participación ciudadana en el control
El doctor Vaughan deja como recomendación de la investigación,
la importancia de que la población se concientice de
que si no hace control político, los recursos se van
a seguir despilfarrando o invirtiéndose ineficientemente:
“Hay un círculo vicioso: población menos
educada tiene menos capacidad de generar control político
eficiente, pero toca generar incentivos para que la población
ejerza un mayor control sobre sus alcaldes”
La poca participación ciudadana en el control de las
administraciones obedece, según el vicepresidente de
Revea, Red de Veedurías Ciudadanas de Antioquia, señor
Bayron Rivera Guzmán, a que la administración
pública no ha entendido realmente cuál es el papel
de la participación ciudadana dentro del Estado, y les
duele tener que contar con el ciudadano para gestionar su desarrollo,
pero igualmente a la falta de la cultura acerca del papel del
ciudadano frente al Estado y de lo que es la participación
de la sociedad civil .
El señor Rivera no desconoce otros factores como la politiquería
y burocratización de las organizaciones sociales, ONG's
que piensan más en lo ideológico que en la defensa
de la sociedad, otras organizaciones que se caracterizan por
buscar fortalecimiento económico, y algunas más
que no tienen aún la madurez para incidir con fuerza
en las decisiones del Estado. Sin embargo, para el senador Luis
Guillermo Vélez, la función de las veedurías
ciudadanas es importante, y la causa de que no se hayan fortalecido
obedece a que son parte de un proceso de cultura política
que aún se está generando y es incipiente: “Se
debe seguir promoviendo su trabajo, pero pensar en acompañarlas
con acciones de auditorías más técnicas,
preferiblemente internacionales, para lograr mejores resultados”.
Ranking municipal
La recomendación final de una investigación que
no quiere quedarse en los anaqueles, es la creación de
un ranking nacional de municipios, en donde aparezcan resultados
confiables de la gestión realizada en el campo social
(educación y salud), cruzados con los presupuestos de
cada ente territorial, que se convertiría en una importante
herramienta para que las administraciones evalúen sus
resultados en un contexto comparativo y más amplio; también,
para que las autoridades centrales observen la efectividad en
la inversión de los recursos girados y la capacidad de
gestión de los mandatarios locales, y tal vez lo más
importante, para que los ciudadanos de cada municipio evalúen
la gestión de sus alcaldes y tomen medidas de apoyo o
reclamo frente a los resultados prometidos en épocas
de campaña electoral. |
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