Uno de los elementos planteados por el Ministerio de Salud y Protección Social dentro de su estrategia de punto final, y como garantía de la no repetición, ha sido establecer unos “techos” para controlar el crecimiento desbordado de los recobros por actividades no cubiertas por el Plan de Beneficios en Salud, y si bien la herramienta aún se encuentra en construcción, han comenzado a surgir cuestionamientos que más que descalificar la intención del gobierno, buscan llamar la atención de manera oportuna sobre elementos que se deben ajustar para que sus efectos se traduzcan en un verdadero control al tema de recobros, sin que se ocasionen nuevas situaciones problemáticas.

El artículo 240 del Plan Nacional de Desarrollo establece la necesidad de reformar la organización de la prestación de servicios NO PBS y crea la figura de techos que también puede entenderse como un presupuesto máximo para los recobros, y que se trasferirá a cada EPS para que gestione y financie los servicios NO PBS o no incluidos en la UPC, que requieran sus afiliados.

El Gobierno ha señalado que el sistema no puede pagar más de 4 billones de pesos por año en NO PBS, y hasta ahora para alcanzar esa cifra se han adoptado medidas para su control como el control de precios en la política farmacéutica, y el Mipres, herramienta que busca hacer visible la prescripción, sin embargo según las aseguradoras en salud en lugar de controlar los costos, estos han seguido creciendo.

La doctora Nelcy Paredes, vicepresidente de aseguramiento de Acemi, en intervención ante la Corte Constitucional en audiencia seguimiento a la Sentencia T-760, se pronunció sobre el tema y dejó claras las inquietudes de las EPS frente a lo que serán los techos. Y su primera apreciación fue en el sentido de señalar que si bien la norma implica la desaparición de los recobros como proceso, aún no es claro en qué calidad se hace la trasferencia que efectuará la Adres a las EPS: “no es claro quién es el responsable de reconocer y pagar lo que supere el techo. ¿Lo paga la EPS con cargo al “riesgo para la gestión integral? Hay muchas preguntas por resolver.

Para Acemi la medida representa un gran reto de tipo técnico y su éxito depende de cómo se construya, de cuáles son los incentivos que se quieran generar, y de cuáles son los recursos con que se cuentan para su financiación, aspecto este último donde no hay claridad para la vigencia de 2020. “Aunque la salud es un derecho fundamental la financiación de estos servicios hacia el futuro es incierta. El gasto en salud tiende a crecer por efecto del envejecimiento de la población y los desarrollos tecnológicos” afirmó la doctora Paredes.

Problemas metodológicos que requieren seguimiento

De manera simple, y según la información conocida hasta ahora sobre la forma en que se establecerán los techos, la metodología implica estimar el valor del gasto en servicios NO PBS a partir de dos variables: precio x cantidad, donde el precio será el valor máximo de recobro definido por el Ministerio de Salud o partiendo del precio internacional de referencia definido por la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos. En cuanto al componente de cantidad, este es el número de unidades suministradas a los pacientes en años anteriores (comportamiento histórico) más una estimación de crecimiento.

La primera inquietud manifestada por la doctora Paredes es que el ministerio ha señalado que si el gasto es mayor que el techo ajustará a la baja el Valor Máximo de Recobro, y se pregunta: ¿es esto posible? ¿Se hace para la siguiente anualidad? Y ¿el déficit que se genera en el año, quien lo paga? Pero además los VMR no obligan a toda la cadena y solo cubre lo que reconoce la Adres a la EPS. ¿Se va a establecer la obligación a toda la cadena? ¿Las IPS y proveedores no podrán cobrar a la EPS más del VMR? ¿Lo podrán disminuir si el gasto es mayor que el techo?

En relación con las cantidades también se presentaron cuestionamientos. La metodología propone estimarlas a partir de la historia y reconoce el comportamiento epidemiológico, pero esto puede funcionar para los pacientes que se mantienen con el mismo tratamiento (demanda actual), ¿Qué sucede o cómo se estima la incidencia de nuevos pacientes? ¿Cómo se predice el consumo de medicamentos nuevos que sean autorizados por el Invima durante el año que se aplica el techo? ¿Puede tener la EPS la capacidad para controlar y auditar estos servicios? ¿Qué papel juega acá el Mipres?

Y las preguntas siguen surgiendo para Acemi: ¿El Recobro se mantendrá para nuevos principios activos sobre los cuales no hay consumos históricos? ¿Qué pasa con los medicamentos vitales no disponibles, servicios sociosanitarios, los medicamentos de baja frecuencia y altísimo costo (algunos de huérfanas)? ¿No se incluirán en el techo? ¿Los procedimientos que son de única prescripción (ejemplo examen dx complejo) cómo se estima su consumo? ¿Cómo se ajusta el techo de una EPS por el traslado de afiliados que usan estos servicios? ¿Cuál es el factor de ajuste si se consume servicios de bajo costo? ¿Y si son de alto costo?

Propuestas de Acemi

Algunas de las propuestas presentadas por la doctora Paredes para para evitar que los recursos de la UPC se destinen a cubrir gastos no PBS, incluyen que los VMR se apliquen a toda la cadena, que la responsabilidad de lo no PBS es del Estado y por lo tanto el pago debería hacerse siempre al prestador o proveedor, sin financiamiento temporal de la EPS, entre otras razones porque se se presenta déficit en el techo y este debe ser asumido por la EPS, se afecta la prestación y financiación de los servicios si incluidos en el PBS, afectando la sostenibilidad de las EPS y de toda la cadena.

En cuanto al proceso, Acemi considera que este debe ser claro, preciso y ágil en la verificación, control y pago de las solicitudes de recobros, y reconoce que en la actualidad funciona relativamente bien, y que los problemas que ha presentado recientemente fueron externos al proceso. “Al futuro el proceso de recobros debe desaparecer y se sustituirá por los techos. Temporalmente y para algunos tipos de servicios no PBS esta nueva metodología es una buena alternativa”.

Sin embargo se propone revisar la pertinencia de algunos de los requisitos actuales para los recobros, como: el consentimiento informado: no agrega valor en el trámite de recobros, la copia del acta de Junta de profesionales, la cual tampoco agrega valor porque el profesional debe dejar registro en la plataforma sobre la decisión de la Junta, los requisitos no deberían estar más allá de los esenciales que demuestran la obligación: el paciente existe, que el servicio fue prescrito por médico tratante, que fue prestado y que fue facturado. A lo anterior se suma como solicitud que no exista glosa No PBS-UPC, ya que Mipres verifica si el servicio está en el PBS y que se establezca un mecanismo más ágil para la explicación de las glosas. Hoy los procesos toman varios años.

Los retos del proceso de recobros para Acemi se ubican en garantizar el financiamiento para no generar más pago con deuda pública en unos años, establecer mecanismos de control de la demanda, que se aplique a toda la cadena los mecanismos de control de precios, definir el alcance de los techos y qué servicios se recobrarían por fuera de estos (nuevas tecnologías no calculada en los techos), y clarificar que el Sgsss no cubre servicios socio-sanitarios y, en consecuencia, definir nuevas fuentes de financiación.