El sistema de salud colombiano presenta avances importantes hacia la cobertura universal en salud (CUS), que en el mundo es impulsada por organismos internacionales y acogida por los gobiernos buscando garantizar que todas las personas puedan acceder a los servicios de salud que necesitan, con calidad y eficacia. La cobertura del seguro de salud y su financiación constituyen dos fortalezas del sistema colombiano, como es reconocido en diversos estudios e informes que le comparan con otros países de la región y del mundo.

A pesar de los logros, el sistema presenta debilidades y carencias para hacer realidad la CUS, especialmente en lo que respecta al acceso efectivo de la población y en todas las regiones, así como la insuficiencia y trato inadecuado del recurso humano en salud. Además, tanto el aseguramiento como la financiación representan grandes retos para el país, de modo que es necesario recoger las lecciones de 25 años y adoptar medidas para facilitar que se cumplan los objetivos.

¿Qué propone el proyecto de ley en cuanto al aseguramiento?

El aseguramiento ocupa un lugar destacado en el proyecto de ley 010 que cursa en el Congreso de la República, con 12 de los 68 artículos dedicados al tema. Se plantea la unificación de los regímenes contributivo y subsidiado en un régimen único de salud “con beneficios equivalentes para toda la población”. Sobre el particular, al estar próximos a la cobertura universal en aseguramiento, y haber hecho realidad la igualación del plan de beneficios desde hace años, resulta apropiado reconocer la unificación de ambos regímenes pero sin necesidad de mencionar régimen alguno en adelante y referirse siempre al sistema. La diferencia estaría en la forma como la persona se incorpora o mantiene su afiliación, si mediante la cotización o el subsidio.

Ahora bien, considerando que todas las personas se encuentren afiliadas al sistema de salud, quedarían por resolver varios asuntos para dejarlos explícitos en la nueva ley. Primero, aclarar si la unificación propuesta va más allá de los beneficios en prestación de servicios, como ya sucede, y si en tal caso cubriría también prestaciones en dinero para las personas subsidiadas, como incapacidades y licencias de maternidad que se sugiere en el proyecto. De ser así, debería estimarse el costo y el mecanismo de financiación, además de considerar la conveniencia de conceder beneficios económicos con recursos de la salud a la población subsidiada.

Segundo, es necesario definir las obligaciones y mecanismos a desarrollar en las EPS para la afiliación de la población, independientemente de su condición de cotizante o subsidiada, y en consecuencia no establecer límites para tener un porcentaje determinado de cada población. Y tercero, tal vez el tema más sensible y complejo para hacer realidad esta unificación, es que es necesario decidir si se mantendría alguna regla sobre contratación de las EPS con la red pública, y cuál sería esta regla que en la Ley 1122 se había fijado en el 60% para las EPS del régimen subsidiado.

En cuanto a la función de aseguramiento propiamente dicha, claramente establecida en cabeza de las EPS, el proyecto de ley da a entender que esto no es claro y plantea cambiar la denominación de EPS por AS (Aseguradoras en Salud). La discusión debería dar claridad sobre lo que se necesita y pretende realizar en este frente, de la mano con el reconocimiento de la prima o UPC, que en el proyecto propone diferenciarse en dos componentes (fijo y variable), pero donde lo más importante debe ser una revisión del cálculo para aproximarla mejor al riesgo. Así que, en lugar de cambiar denominación, resulta más apropiado revisar la naturaleza, funciones y obligaciones de las EPS, y establecer con claridad los ajustes requeridos.

Otro asunto destacado es la territorialización del aseguramiento, que tiene varias aristas y aplica también a temas como los modelos de atención y las redes integrales de servicios. Este constituye uno de los asuntos sobre los que vale la pena ahondar en la discusión y construir propuestas sólidas para mejorar el desempeño del sistema de salud, incluyendo especialmente a los municipios y departamentos como actores relevantes. El proyecto plantea la conformación de unas áreas territoriales de salud (ATS), que serían reglamentadas por el gobierno teniendo en cuenta aspectos como el tamaño mínimo de operación de las AS.

En este punto es necesario profundizar los ajustes que se han venido ejecutando para hacer compatible el tamaño de la población y la dispersión de riesgos con el número de EPS, de modo que este resulte limitado al establecer unas condiciones de operación más estrictas con el propósito fundamental de garantizar accesibilidad. Esto puede llevar a reconocer la existencia de pocas EPS en municipios y en ciudades intermedias y grandes, e incluso una sola, ante lo cual el proyecto puede tener una inconsistencia pues parece promover un asegurador único en zonas dispersas al tiempo que evita la presencia de monopolios en las ATS.

En cuanto al plan de beneficios, el proyecto sugiere cambios que pueden resultar simbólicos o nominales, sin modificaciones de fondo. Luego del plan obligatorio de salud (POS) establecido en la Ley 100, a partir de la Ley Estatutaria se habla del plan de beneficios en salud (PBS), y ahora se propone hablar del Plan Único de Salud (PLUS). Además de la denominación poco apropiada (PLUS significa algo adicional o que se añade a lo habitual), el proyecto aborda este asunto con bastante generalidad indicando que a partir de 2022 “todas las prestaciones asistenciales requeridas para la población <…> estarán integradas y contenidas” en un plan único. Si de verdad es necesario legislar sobre este, la nueva norma debe apegarse a la Ley Estatutaria para hacer realidad un plan integral que comprenda todas las prestaciones y que haga claridad sobre las exclusiones.

¿Qué se propone sobre la financiación?

Respecto a la financiación, el proyecto de ley se ocupa especialmente de aunar más recursos para el sistema y crear un fondo de garantías del sector salud, además de disponer algunas medidas para el saneamiento financiero y el giro directo de recursos a las IPS. En cuanto a esto último, puede resultar contradictorio con la insistencia sobre el rol de aseguradora que se pretende dar a las EPS, pues podría diluirse la responsabilidad sobre el riesgo financiero.

Sobre los mayores ingresos que la nueva ley pudiera aportar, que en principio significarían por lo menos tres billones de pesos, algunas consideraciones permiten advertir que la mayor expectativa descansa sobre el retorno de las cotizaciones a cargo de las empresas (el 8,5% del ingreso base de cotización), en el caso de sus trabajadores con remuneración entre tres y diez salarios mínimos. Esta medida resulta inconveniente por dos razones. Primero, porque el país debe seguir el camino de sustituir cotizaciones por impuestos, como lo sugieren analistas y es una tendencia internacional acorde a la dinámica del mercado laboral, así que sería un retroceso volver a cargar a las empresas con aportes sobre la nómina. Segundo, porque resulta altamente inconveniente en el marco de la crisis económica y social desatada con ocasión de la pandemia.

En menor medida, el proyecto de ley plantea un aumento a los impuestos al cigarrillo y un aumento en el umbral de ingresos sobre el que se debe cotizar el 12,5%. Este umbral había sido definido en 20 salarios mínimos en la Ley 100 y en 2003 aumentó a 25, y ahora se propone elevarlo hasta 45. Así que si bien pudiera lograrse algún aumento de ingresos con estas dos medidas, por el momento el país debe garantizar asignaciones presupuestales para salud a partir de los ingresos corrientes de la Nación y plantear un plan financiero de mediano plazo que incluya nuevas fuentes como los impuestos a las bebidas azucaradas y otros aportes del recaudo del IVA.