De las reestructuraciones al sistema de salud y sus proyecciones se ha debatido por varias décadas. Ahora, bajo las condiciones planteadas por la pandemia por la Covid-19, los retos han cambiado. Expertos y actores del sistema de salud han llamado la atención sobre la necesidad de hacer ajustes que permitan disminuir las problemáticas que durante años estuvieron ignoradas y que se evidenciaron de manera aguda con la pandemia. La falta de integración territorial entre el sistema de aseguramiento y el sistema de salud pública, los monopolios en aseguramiento y prestación con alta concentración en ciertos territorios, además de la necesidad de un sistema de prevención basado en las redes de atención que permita la consolidación de seguridad sanitaria, son los retos que se tienen para fortalecer el sector.

Según el ministro de salud y protección social, Fernando Ruiz: “hay temas evidentes que necesitamos puntualizar, como el tema de medicamentos, el cual es muy relevante. Este ha afectado los sistemas de salud de manera fuerte y estructural durante los últimos años”, aseveró, recordando que para el año 2012, cuando el ministro era Alejandro Gaviria y Ruiz Gómez era viceministro de salud pública y prestación de servicios, se ajustó el sistema que se tenía para controlar el precio de los medicamentos a través de un modelo de regulación con ahorros que han representado siete billones de pesos.

En cuanto a la capacidad instalada, Ruiz explicó: “la que existe actualmente es suficiente e incluso probablemente excesiva en algunas zonas del país. Sin embargo, el punto es el hospital público, aspecto en el cual se ha avanzado, pero todavía falta perfeccionar, hacia dónde queremos ir y cómo queremos integrarlo. Colombia no puede continuar con hospitales públicos pequeños, que no se integran en red con los demás. Es hora de que se pueda generar redes integrales”.

En relación con el modelo privado, según el jefe de cartera: “hay un problema crítico y es el de la transaccionalidad. Necesitamos un flujo de recursos que sean claros, previsibles, trazables y que no tengamos que estar reconstruyendo la información retrasada de cómo se dieron las transacciones. Hay una gran oportunidad en este momento con la facturación electrónica y tenemos que potencializar el giro directo desde la Adres”.

Según datos entregados por la Contraloría Nacional de la República de los 3.93 billones de pesos destinados durante la actual vigencia para los presupuestos máximos, la Adres ha realizado giros por 2.36 billones a las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB). Respecto a lo anterior se debe anotar que, si bien es obligatorio que las EAPB reporten la destinación de los recursos entregados por este concepto, sólo 11 de ellas han realizado el reporte a la Adres.

Por lo tanto, el ministro Fernando Ruiz señaló que: “Colombia y el sistema de salud deben tener un modelo de regulación de conglomerados en el sector privado. Nosotros no podemos seguir partiendo de la oscuridad de las transacciones y relaciones de propiedad, esto debe ser claro y transparente frente al país, tener la capacidad de saber quién le pagó a quién, qué pagaron y cuánto se contrató”, indicó el jefe de la cartera de salud como tema esencial: “para que la transaccionalidad sea completamente abierta y transparente”.

Por su parte, Carlos Felipe Córdoba, contralor general de la república, afirmó en el foro virtual “El sistema de salud que necesitamos” que: “las políticas públicas no pueden volver a darle al sistema de salud el tratamiento de un paciente desahuciado. El componente de la inversión social en los presupuestos públicos debe ser priorizado en beneficio del sistema y con el que tenemos unos compromisos inaplazables”.

En medio de los problemas de índole financiero, y fiscal, que ha afrontado el país, según el contralor ha sido muy lento el avance en el saneamiento de la deuda del sector: “a través del Acuerdo de Punto Final, sólo $1,51 billones de pesos de los 6,7 billones proyectados para tal fin han sido efectivamente girados”.

El contralor agregó: “hemos observado que las EPS que más han realizado recobros por medicamentos de las cinco principales enfermedades de alto costo (artritis, cáncer, ERC, VIH, y hemofilia) son Nueva EPS, Sura, y Sanitas por 906.000 millones de pesos. Llama la atención que el 50% de los recobros estén representados en sólo siete proveedores a nivel nacional”.

Por otro lado, se presenta una concentración en pagos con vínculos empresariales: “algunas EPS tienen vínculos empresariales con IPS y con ellas tienen preferencia con los pagos. Esto evidencia una condición de integración vertical que se infiere de los giros preferentes, como se presenta en el caso de Coomeva EPS, Salud Total EPS, Nueva EPS y Famisanar” señaló Córdoba.

La cifra total de los recobros equivale al 60% del total para este rubro, girado entre los meses de enero y septiembre de 2019. Según la Contraloría, se ha encontrado que cuatro EPS giran de manera preferente a un proveedor de medicamentos, con lo que se configura una condición de oligopolio.

Respceto al régimen contributivo, entre enero y julio del 2020 se han destinado recursos de UPC por un valor de 14.73 billones de pesos y se ha encontrado que las cinco EPS que reciben más recursos por concepto de compensación son Nueva EPS, SURA, Sanitas, Salud Total, y Famisanar.

En el régimen subsidiado entre los meses de enero y julio de 2020 se han destinado recursos de UPC por liquidación mensual de afiliados por valor de 13.54 billones de pesos. Las cinco EPS que reciben mayor cantidad de recursos por la liquidación mensual son Coosalud, Nueva EPS, Mutual Ser, Emssanar Y Asmetsalud. Estas EPS han recibido en el periodo señalado 6.02 billones de pesos, lo que evidencia una concentración cercana al 44%.

Entre otras problemáticas que requieren de ajustes, está abordar la totalidad de los componentes de la cobertura en salud, mejorar las políticas de fomento al sector hospitalario público, y la soberanía en el sistema. Según Juan Carlos Giraldo, presidente de la Asociación de Clínicas y Hospitales “La cobertura no es solamente un subsidio o un carnet. La cobertura son tres cosas: el acceso, la continuidad y la coordinación”. Así mismo expresó que: “el Acuerdo del Punto Final, no está funcionando y está en un porcentaje muy bajo, respecto a lo que tendría que tenerse ya resuelto hasta este punto”.

Giraldo, afirmó: “en el país hace falta una verdadera política de fomento hospitalario público que pueda hacer que toda esa infraestructura garantice unos estándares de calidad, es la base del sistema de salud. Tenemos que reforzar las capacidades locales para enfrentar choques externos. Necesitamos los recursos suficientes, reservas estratégicas nacionales. Los hospitales que tenemos en el sistema de salud no son auto sostenibles, sumado a los problemas de cartera y el cierre de servicios que van a terminar en déficit”.

Nuevas realidades por la Covid-19

El covid-19 develó una de las principales falencias del sistema, la falta de integración territorial entre el sistema de aseguramiento y el sistema de salud pública. El ministro Ruiz explicó: “ahí es donde debemos avanzar, en una visión mucho más territorial donde los aseguradores se conecten con las secretarías de Salud”, y resaltó la importancia de los Puestos de Mando Unificado en los diferentes departamentos del país en los cuales se sientan aseguradores y prestadores para crear la conexión.

Cabe resaltar que, según estudios del Minsalud y publicaciones en revistas internacionales, se afirma que en “Colombia se tiene un doble monopolio”, haciendo referencia a que hay monopolios en el aseguramiento y también en la prestación, especialmente en la alta complejidad. Para Fernando Ruiz “eso es lo que debemos empezar a responder, que el sistema se centre en el ciudadano, que sea este el que tenga el control de dónde voy, cómo voy y vayan modelándose las instituciones alrededor de estas necesidades”.

De igual manera y frente a la necesidad de un sistema de prevención, enfatizó: “debemos tener un sistema más dado a la prevención, un aspecto mostrado en el desarrollo de la pandemia. En todas las redes de atención debemos tener hospitales, cada ciudadano debe conocer cuál es la red integrada, dónde me atenderán en determinado momento y eso es fundamental. Así como mantener un sistema público-privado”.

Frente a otros retos del sistema planteados con la pandemia, resalta la necesidad de consolidar la seguridad sanitaria. Esto significa tener la capacidad de producir vacunas, de tener sistemas de información que respondan integralmente a nivel nacional, capacidad de respuesta y la posibilidad de tener disponibles reservas estratégicas.

Impacto de la crisis en el SGSSS

En cuanto al impacto de la crisis sobre los recursos de la salud, en puntos porcentuales del PIB el gasto destinado a salud en nuestro país está por debajo de el de los demás países miembros de la Organización para el Desarrollo y la Cooperación Económica (OCDE), su cobertura en el sector está por encima de la de todos ellos. Sin embargo, aunque la cobertura en aseguramiento es cercana al 95% se ha contrastado con la calidad de la atención. Un indicador de esas deficiencias en calidad lo constituye el hecho de que las tutelas para exigir servicios han crecido al 8% anual.

A su vez hay un contraste entre calidad de la atención y el crecimiento de los recursos para la vigilancia del sector. Para el contralor Carlos Felipe Córdoba: “existen niveles alarmantes de mortalidad materna infantil principalmente en departamentos como Chocó, Vichada, Guanía, la Guajira”.