La reforma y su impacto en la salud pública

La discusión del Proyecto de Ley 339 del 2023, a través del cual el Gobierno nacional busca reformar el sistema de salud en Colombia, aborda componentes que se concentran en la salud pública, entendida como las condiciones y acciones de promoción de salud y prevención de la enfermedad que tienen un carácter poblacional y que resultan de la acción conjunta del Estado y la sociedad civil.

El contexto nacional incide en una serie de desigualdades sociales en salud, que primordialmente afectan a los grupos más vulnerables, tanto en la exposición y acumulación de factores de riesgo a lo largo del curso de vida, como en el acceso a los servicios de salud, lo que repercute en el aumento en la carga tanto de enfermedades crónicas como transmisibles. El no abordaje de los determinantes sociales como elementos de la prevención de la enfermedad de la promoción de la salud, la separación de lo individual y lo colectivo, y la falta de una atención primaria orientada a la comunidad se constituyen en factores responsables del estado de la salud o de la enfermedad de la población.

En el radicado presentado por el Ministerio de Salud y Protección Social (Minsalud), se propone con relación al artículo 99: “Programas de Prevención y Control de Problemas y Enfermedades de interés en salud pública”. Allí se argumenta que “la Prevención y Control de Problemas y Enfermedades de interés en salud pública está constituida por los bienes, servicios y acciones coordinadas, intra e intersectorialmente, con la participación de la comunidad y de las redes sociales en la modalidad de programas verticales para el control de enfermedades de interés en salud pública, según el perfil epidemiológico de los territorios de salud y del país”.

La reforma y su impacto en la salud pública Adicionalmente, se expone que la prestación de servicios de atención en salud pública tiene como objetivo inspeccionar, controlar y vigilar que la prestación de los servicios de atención individual y colectiva se haga en condiciones de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y estándares de calidad, en las fases de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Los recursos del Fondo de Investigación en salud tendrán como propósito único la financiación de proyectos de investigación, tecnología e innovación en salud pública.

Con relación a lo que se ha planteado en salud pública, varios expertos y analistas han argumentado que a pesar de la importancia que tiene que la propuesta de reforma se enfatice en la prevención de la enfermedad, hay aspectos en los cuales es necesario revisar los vacíos conceptuales.

La Asociación Colombiana de Salud Pública (ACSP) planteó durante los años 2021 y 2022 el pronunciamiento “Propuesta de Reforma al Sistema de Salud desde la perspectiva de la Salud Pública”, donde argumentaron la necesidad urgente y prioritaria de transformar el sistema de salud a través de cuatro pilares:

1. Fortalecer la gobernanza y rectoría del sistema de salud, en las distintas entidades a nivel nacional y territorial, teniendo en cuenta la crisis generada por la intermediación financiera.

2. Trabajar activamente en un modelo económico, social y de salud, que aborde las desigualdades sociales y reduzca las brechas de acceso a los servicios de salud.

3. Reconstruir las bases de la salud pública en los territorios, con la visión de mantener sanas a las familias y a las comunidades, así como identificar y atender, de manera oportuna y temprana, los problemas y necesidades en salud de las poblaciones, con pertinencia territorial e implementando la estrategia de Atención Primaria de la Salud.

4. Generar un modelo que ofrezca estabilidad laboral y contratación digna y estable a los trabajadores de la salud.

En palabras de la asociación, “los indicadores de salud, la experiencia que nos dejó la pandemia por COVID-19 y los resultados del Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021, nos indican que debemos avanzar en el desarrollo de una Política Sanitaria Integral con Soberanía Sanitaria, la construcción de un Sistema de Información Único que viabilice una observación temprana de los problemas y necesidades con medición de resultados que facilite el seguimiento de resultados en salud pública y la oferta de servicios con calidad y oportunidad, entre otras prioridades”.

Adicionalmente, exponen: “En nuestra calidad de organización de la sociedad civil por la salud pública, constatamos que el espíritu, concepto y práctica de la salud debe entenderse como bien común y colectivo, lo que se ha ido debilitando con la evolución de la Ley 100 de 1993, no solo porque no atiende las más urgentes necesidades en materia de prevención de la enfermedad ni promoción de la salud, sino que además tiende a descargar sobre los individuos las responsabilidades estatales. El modelo de aseguramiento en sí mismo viene conduciendo a la consolidación de la privatización de la salud, niega el pleno derecho a la salud, a la Atención Primaria en Salud (APS), a la participación social y a la descentralización”.

En cuanto a lo propuesto por la reforma y su impacto en la salud pública, la Universidad de los Andes analizó: hay que terner en cuenta “lo desigual que ha sido el desarrollo de capacidades en salud pública a nivel territorial, la necesidad de garantizar que se desarrollen acciones de prevención efectivas a partir de la evidencia disponible y la importancia que tiene la valoración adecuada de los retornos que trae la prevención. Con relación a estos retornos, no pueden considerarse en la mayoría de los casos como de corto plazo, entre otras, por la carga de enfermedad ya acumulada, y se debe tener en cuenta que la valoración inade- Por: Redacción El Pulso elpulso@sanvicentefundacion.com cuada de los efectos de las acciones de prevención de la enfermedad podrían tener implicaciones negativas en términos financieros, comprometiendo de esta forma la viabilidad del sistema”.

A su vez, es necesario adoptar los incentivos adecuados para que la prevención de la enfermedad se asuma como un asunto prioritario por todos los actores del sistema de salud. Entre los aspectos positivos se destaca que hay una necesidad de considerar los determinantes sociales de la salud como un enfoque ordenador y trazador de la acción en salud pública. Para Diego Iván Lucumí Cuesta, profesor de la Escuela de Gobierno Alberto Lleras Camargo y experto en salud pública, “este aspecto enfatiza el carácter intersectorial requerido para el abordaje de estos determinantes y plantea como instancias nacionales y territoriales para orientar las acciones y los recursos a la comisión intersectorial de determinantes de salud en cada uno de estos niveles de gobierno. En el nivel nacional, esta comisión será presidida por el presidente de la República y en ella participarán todos los ministerios”.

Otro apartado importante es el reconocimiento del territorio como un marco de referencia para el análisis y la acción en salud pública, lo cual puede jugar un papel central en el cierre de brechas en salud, al considerar cómo las condiciones o determinantes estructurales y la distribución inequitativa de determinantes sociales intermedios de la salud influencian la distribución de los resultados o desenlaces que se han documentado entre entidades territoriales en Colombia.

“En la intención de adoptar un abordaje territorial, se destaca también la intención del fortalecimiento de la rectoría del sistema por parte del Ministerio de Salud y las secretarías territoriales de salud. Para una adecuada gobernanza, este propósito no debe desconocer el papel de la sociedad civil y de otros actores involucrados en actividades y fines de la salud pública”, explica Lucumí.

Con relación a ello, se evidencia en el artículo 15 del proyecto de reforma que esto puede ser una oportunidad para avanzar en la dirección de consolidar las capacidades en salud pública de las entidades territoriales. Sin embargo, frente a este propósito hay varias limitaciones en este artículo que sería útil atender, entre ellas se hace mención a la asistencia técnica y no al fortalecimiento de las capacidades. En cuanto a la asistencia técnica, corresponde a reuniones del nivel nacional o territorial orientadas a favorecer la coordinación entre niveles de gobierno, entonces, no se adapta a lo que se espera de la asistencia técnica como herramienta de fortalecimiento de capacidades.

Desde otro ángulo, Iván Jaramillo, consultor en temas de protección social, compartió a través del programa radial de la Universidad Nacional de Colombia, “La reforma a la salud y su impacto en los gobiernos locales”, que “el objetivo de la reforma es que en cada territorio haya un centro de atención básica y los gobiernos locales actúen en ese sentido. Sin embargo, es falso que a los gobernantes se les vayan a entregar directamente los recursos. Los municipios y departamentos recuperarán las funciones estipuladas en el artículo 49 de la Constitución, va a haber un papel más protagónico de las regiones, pero los recursos irán directamente al prestador”.

Por el lado del ministerio, Jaime Urrego, viceministro de Salud Pública, enfatizó: “Creemos en la Atención Primaria de Salud, territorializada en todo el país, a través de varias transformaciones, entre ellas garantizar efectivamente el acceso, porque si bien tenemos cobertura y soporte financiero, el acceso está lleno de barreras para millones de personas”.

Puntos propuestos a evaluar

Según el análisis realizado por el profesor de la Universidad de los Andes, aún se tienen vacíos conceptuales y de forma: “No es clara, en general, la conceptualización que soporta en el proyecto de ley varios de los aspectos relacionados con la salud pública. Adelante se señala, por ejemplo, lo problemático que resulta darle la relación que se plantea entre prevención y determinantes sociales de la salud. Si bien de forma rápida se podría asumir que estos asuntos son exclusivamente de forma, este no es el caso, porque una adecuada conceptualización debería contribuir a una apropiada implementación y evaluación de los aspectos que se abordan en la reforma. Tampoco es clara la perspectiva de promoción de la salud que subyace a lo indicado en el texto”.

Frente a ello, se agrega: “Como parte de las definiciones se propone en el numeral 10 del artículo 4 que el sentido de la salud preventiva es el abordaje de los determinantes sociales de la salud. Por un lado, resulta fundamental establecer a qué se refiere el concepto de salud preventiva. De otro lado, y enfatizando en los vacíos conceptuales ya descritos, dado que no es claro el marco conceptual que subyace a la propuesta de reforma, se podría asumir que se adopta lo que conceptualmente se ha denominado “prevención primordial”, entendida como el abordaje de factores sociales y ambientales en toda la población”.

Para concluir, la Asociación Colombiana de Salud Pública enfatiza que “idealmente, cualquier reforma estructural del sistema de salud debe considerar aspectos del sistema de salud tanto a nivel macro (nacional), como a nivel meso (subnacional), y además debe abordar los problemas sociales, políticos, económicos y organizativos de estructuras subyacentes al sistema de salud; se requiere una política amplia y sostenida, compromiso técnico y financiero, y la capacidad de los líderes políticos para llevar a cabo estas transformaciones de largo plazo, puesto que ello demanda de más de un ciclo político, en ese contexto se necesita la participación de una comunidad de partidarios más allá de los funcionarios electos, como expertos, técnicos, asociaciones profesionales, pacientes y demás actores de interés”.

Algunas cifras y datos

La población colombiana para el 2018 correspondía a 48 millones; de acuerdo con la proyección poblacional, para el 2020 éramos 50 millones y se espera que para el 2023 seamos 52 millones. Para el 2020, de cada 100 personas, 14 tenía 65 años y más; el Índice de Friz para el 2018 fue de 121,86, para el 2020 fue de 117,46 y se proyecta para el 2023 en 110,04; lo que indicaría una tendencia hacia el envejecimiento poblacional. Por debajo de la media nacional, se encuentra Quindío, Caldas, Antioquia, Bogotá D.C., Cundinamarca y Nariño, entre otros.

Esta tendencia creciente al envejecimiento poblacional trae consigo desafíos relacionados con el aumento de la carga de enfermedades crónicas y la consecuente necesidad de un sistema de cuidados integrales a una población cada vez mayor.

Cabe señalar que la razón de mortalidad materna es de 45,29 por 100 000 NV, la tasa de mortalidad infantil para el 2018 fue de 7,32 por 1 000 NV, siendo mayor para aquellos de las áreas rurales, y en el quintil más bajo de pobreza.Hoy el país cuenta con el Plan Nacional de Salud Rural (PNSR), derivado del Acuerdo de Paz, cuya vigencia se extiende de 2021 a 2031, y cuyo objetivo es hacer efectivo el ejercicio del derecho a la salud de las personas, familias y comunidades de las zonas rurales de Colombia, asegurando cobertura, acceso, oportunidad y calidad de las atenciones en salud, con un enfoque territorial, étnico y de género, para así lograr mejores resultados en salud y cerrar la respectiva brecha urbano-rural.

Cambio climático y condiciones ambientales, otra variable a tener en cuenta

De acuerdo con algunas estimaciones mundiales, para 1990 el ambiente era responsable del 25 - 33 % del total de la carga de la enfermedad, afectando principalmente a los menores de cinco años de edad. Estudios posteriores han confirmado que el ambiente sigue siendo una causa prioritaria de la carga de la enfermedad, y que su disminución es posible dado que, por definición, son enfermedades evitables, que conllevan un costo económico y social innecesario. El acceso a agua potable en muchas regiones del país es deficiente y si existen mega proyectos de cultivos, explotación de hidrocarburos o minería, se privilegia el acceso a esta en detrimento de las personas que residen en esas zonas, lo cual genera patologías en las poblaciones.

Vale destacar que la alteración de los periodos de lluvias y sequía como consecuencia del cambio climático se reporta como un determinante de morbilidad, específicamente de infecciones gastrointestinales, diarrea y leptospirosis, pero también de enfermedades tropicales y subtropicales por virus intestinales, como la enfermedad mano- pie-boca. El tema de la diarrea se presenta durante periodos muy secos y muy lluviosos.