Las debilidades en la gobernabilidad del sector salud en Colombia han quedado evidentes, pero también se presenta como una oportunidad para implementar reformas profundas y necesarias. Mejorar la equidad en el acceso a los servicios de salud, aumentar la inversión en recursos y promover la integración del sistema son pasos esenciales para fortalecer la gobernabilidad y asegurar un sistema de salud más justo y eficiente.

Frente a lo anterior, es importante mencionar que la gobernabilidad en el sector salud se refiere a la capacidad de las instituciones públicas para formular, implementar y evaluar políticas de salud de manera eficiente, transparente y equitativa. Es decir, la gobernabilidad “se refiere semánticamente a la capacidad de ser gobernable y conceptualmente a la relación que se manifiesta cuando existe un estado de equilibrio en el ejercicio del poder político derivado de la solución de demandas sociales y la capacidad de los gobiernos de atender estas de forma eficaz, estable y legítima”. La gobernanza, por otro lado, implica la interacción y coordinación entre diferentes actores del sistema de salud, incluyendo el gobierno, las organizaciones no gubernamentales, el sector privado y la comunidad.

La Resolución 2367 de 2023 destaca que la mejora de la gobernabilidad y gobernanza fortalece las capacidades territoriales para ejecutar el Plan Territorial de Salud (PTS). Esto significa que las autoridades locales pueden gestionar mejor los recursos, implementar políticas de salud más efectivas y responder de manera adecuada a las necesidades de la población.

El enfoque en la gobernabilidad y gobernanza tiene como uno de sus principales objetivos asegurar que las autoridades locales puedan gestionar los recursos de manera más eficiente. Esto incluye la adecuada asignación de fondos, el monitoreo constante de su uso y la implementación de mecanismos de control y rendición de cuentas que minimicen el desperdicio y la corrupción. Una mejor gestión de los recursos significa que las regiones pueden maximizar el impacto de cada peso invertido en el sector salud, mejorando así la calidad de los servicios ofrecidos. Además, con capacidades territoriales fortalecidas, las autoridades locales están en una posición más favorable para diseñar y ejecutar políticas de salud que respondan específicamente a las necesidades de su población. Esto implica una adaptación y personalización de las políticas nacionales al contexto local, abarcando programas de prevención y promoción de la salud, así como intervenciones específicas para enfermedades prevalentes en la región.

La mejora en la gobernabilidad y gobernanza también permite que las autoridades locales respondan de manera más adecuada y oportuna a las necesidades de la población, abarcando desde la atención primaria hasta la gestión de emergencias de salud pública. Una gobernanza sólida garantiza que las respuestas sean rápidas, bien coordinadas y basadas en datos, lo que es crucial para mitigar el impacto de crisis sanitarias y mejorar la salud general de la comunidad. Además, esta mejora implica un aumento en la transparencia y la rendición de cuentas, promoviendo la confianza pública y asegurando que las políticas de salud se implementen de manera justa y efectiva. Para aprovechar plenamente estas mejoras, es crucial invertir en la capacitación y el desarrollo de competencias de las autoridades locales, incluyendo la formación en gestión de proyectos, administración financiera, evaluación de políticas públicas y liderazgo comunitario, asegurando así que estén preparados para enfrentar los desafíos actuales y futuros del sector salud.

Entre los aspectos clave de la gobernabilidad del sector salud en Colombia, es importante tener presente que el sistema de salud se caracteriza por ser mixto, compuesto por entidades públicas y privadas. El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) es el principal marco de referencia, que incluye dos regímenes: el contributivo y el subsidiado. El primero está dirigido a quienes tienen capacidad de pago, mientras que el segundo se enfoca en las poblaciones más vulnerables y sin capacidad de pago.

Por otro lado, Colombia ha adoptado un modelo de descentralización en el sector salud, lo que otorga a los gobiernos locales y regionales un grado significativo de autonomía en la gestión de los servicios de salud. Esta descentralización tiene como objetivo acercar la toma de decisiones a la población y permitir una respuesta más adaptada a las necesidades locales. Sin embargo, la capacidad de gestión y la disponibilidad de recursos varían significativamente entre diferentes regiones, lo que resulta en disparidades en la calidad y acceso a los servicios de salud.

Gobernabilidad y reforma

El debate en torno a la reforma del sistema de salud en Colombia se ha caracterizado por una fuerte polarización. Por un lado, el presidente Petro aboga por la eliminación de las EPS, mientras que los partidos políticos y gremios económicos defienden la consolidación del sistema actual de aseguramiento y de intermediación financiera. Sara Moreno, directora de la Escuela de Gobierno y Relaciones Internacionales de la Universidad de San Buenaventura, advierte que “a medida que avance el Gobierno, será más costoso para el presidente tener los apoyos que requiere en el Congreso”, señalando la importancia crucial de mantener coaliciones sólidas para impulsar las agendas gubernamentales. Este contexto político es crucial para entender las dinámicas de poder y la viabilidad de las propuestas de reforma.

Por otro lado, Carlos Charry, director del doctorado en Estudios Sociales de la Universidad del Rosario, destaca que, aunque podría haber una recuperación parcial de la gobernabilidad en términos de la relación con algunos representantes, aún existen desafíos significativos. Yann Basset, politólogo, menciona que el acercamiento del Gobierno ha facilitado un mayor diálogo con los congresistas, especialmente en la Cámara de Representantes. Sin embargo, el Senado presenta desafíos adicionales para el Ejecutivo debido a su circunscripción nacional.

Además, Bernardo Useche, director del Equipo de Salud, enfatiza que “las contribuciones de los usuarios (trabajadores y empresarios), cotizaciones, cajas de compensación y SOAT corresponden al 46 % de la financiación del sistema. Si se añade el gasto de bolsillo, este porcentaje puede ascender hasta el 60 %”. Esta realidad financiera subraya la complejidad del sistema y la necesidad de un enfoque equilibrado para cualquier reforma.

En este contexto, otros actores del sistema, como hospitales, clínicas, organizaciones médicas y profesionales de la salud, han tenido un rol secundario en la discusión. Es importante señalar que, desde la perspectiva de los usuarios, la reforma ideal sería similar a la implementada en el Reino Unido en 1948, que garantizaba acceso gratuito a servicios de salud para todas las necesidades.

“Sin embargo, uno de los errores observados en el enfoque del presidente Petro ha sido ignorar las condiciones políticas y económicas actuales de Colombia, que difieren significativamente de las de otros países que han implementado sistemas de salud similares”, explica Useche.

A lo que agrega: “El caos experimentado por los usuarios del nuevo modelo de salud evidencia la necesidad de una planificación adecuada, infraestructura y recursos humanos y administrativos para una reforma exitosa que no perjudique a los afiliados”.

Desde la perspectiva de los usuarios, la prioridad de la reforma debería ser resolver problemas como la demora en obtener citas médicas y la entrega de medicamentos, que generan sufrimiento y pueden resultar en muertes evitables. Además, es crucial abordar la financiación del sistema de salud, ya que Colombia enfrenta serias dificultades con un gasto corriente en salud del 8,99 % del PIB y un gasto de salud per cápita de 477 dólares en el año 2020.

Sostenibilidad VS. gestión del sistema de salud

La sostenibilidad y la gobernabilidad son dos aspectos fundamentales que se entrelazan estrechamente en el contexto del sector de la salud. La sostenibilidad se refiere a la capacidad del sistema de salud para mantenerse financieramente viable a lo largo del tiempo, asegurando que pueda cumplir con sus funciones básicas sin comprometer su estabilidad económica. Mientras tanto, la gobernabilidad en el sector de la salud es esencial para garantizar que las políticas y estrategias adoptadas sean efectivas y respondan a las necesidades de la población. Esto implica contar con marcos normativos claros, instituciones sólidas y procesos transparentes de toma de decisiones.

Con relación a ello, una verdadera solución para los sistemas de aseguramiento social, como el colombiano, debe reconocer la cruda realidad de la sostenibilidad financiera. En un país donde el Estado asume el pago de la prima (UPC) para la población de menores ingresos, la viabilidad financiera del sistema de salud es prácticamente inalcanzable. Este desafío es destacado por expertos como William Hsiao, investigador del Banco Mundial y de la Universidad de Harvard, quien señala que en países con economías débiles, los sistemas de aseguramiento social han fracasado en proteger a la población más vulnerable, como campesinos, trabajadores informales y desempleados.

Alejandro Gaviria, académico y economista, también resalta que todos los sistemas de salud del mundo enfrentan “problemas estructurales de insostenibilidad”. Ante esta realidad, los ministros de salud tienen la responsabilidad de tomar medidas para preservar la estabilidad financiera del sistema de salud y del Estado en su conjunto.