Han pasado nueve años desde la sanción de la Ley Estatutaria de Salud 1751 de 2015, la cual estableció la salud como un derecho fundamental, independientemente del derecho a la vida. En su momento, se consideró una reforma necesaria para el sistema de salud, con expectativas de garantizar este derecho para todos los colombianos, promover la salud y prevenir enfermedades. Prometía un sistema donde los servicios negados durante 15 años serían accesibles y la tutela solo sería necesaria en casos no contemplados en el Plan Básico de Salud.

A pesar de que la Corte Constitucional había emitido importantes sentencias desde 1995, como la Sentencia 760 de 2008 que declaró la salud como un derecho fundamental, las violaciones continuaban. La Ley 1751 incorporó estos temas con fuerza constitucional. Sin embargo, hoy, muchos actores del sistema consideran que esta ley es una más entre las leyes que no han cumplido sus promesas. A pesar de un Plan de Beneficios de Salud (PBS) con mayor oferta, persisten vacíos e inconsistencias en relación con la realidad del país.

Entre tanto, las tutelas invocando el derecho a la salud no dejan de aumentar. Antes de promulgarse la Ley en 2013, la cifra anual fue de 115 147; en 2014 se registraron 118 281 y para 2015 fueron 151 213 tutelas, según datos de la Defensoría del Pueblo. Para fines de 2023 los colombianos habían presentado 198 000 tutelas de salud. Pero ¿en qué ha residido la dificultad para su aplicación?

Los límites del financiamiento

Según el economista de la salud Paul Rodríguez, con la Ley 1751 se generó la expectativa de que todo sería financieramente viable, lo cual no es factible dado el crecimiento del gasto, como la tasa de medicamentos que aumenta de un 8 % a un 10 % anual, mientras que nuestra economía crece solo al 2 %.

Añade que, “a pesar de la implementación del MIPRES, la actualización del PBS y la fijación de presupuestos máximos, se vuelve imposible para el sistema sostener el enorme crecimiento de suplementos alimenticios, pagados a costa del sistema de salud. Sugiere establecer límites mediante un mecanismo para definir qué tratamientos y tecnologías son financiables con recursos públicos, aunque reconoce que alcanzar un acuerdo político será difícil. Paradójicamente, fluyen recursos para tratamientos no previstos, como cirugías estéticas, mientras que propuestas como acciones de salud pública y rutas integradas de salud, destinadas a llevar procedimientos complejos a zonas remotas, siguen sin financiamiento”.

“El gran reto —argumenta Rodríguez— es aumentar el gasto en salud en esa clase de acciones y suplir la brecha urbano-rural existente, en la que se ha hecho muy poco para lograrlo”.

Ley vs. el negocio de la salud

Para el abogado especialista en salud, Carlos Ballesteros, es muy poco lo que se ha avanzado en el tema de la salud en relación con las buenas intenciones de la Ley 1751.

“Una cosa es que exista la ley y otra su aplicación práctica; la razón fundamental por la cual no se ha logrado este propósito es la estructura del sistema que gira alrededor del negocio de la salud, por tanto, la motivación de los distintos actores es la ganancia y la utilidad”.

No hemos avanzado, sostiene, “y esto se refleja en los problemas financieros, de corrupción y relacionados con la mala gestión dentro del sistema, que ha obligado al Estado a intervenir a estas entidades y que otros intermediarios renuncien. Un caos, donde los primeros que están siendo afectados son los trabajadores de la salud, con condiciones laborales de maltrato”.

El director ejecutivo de la Asociación de Empresas del Estado de Antioquia, Aesa, Luis Hernán Sánchez, coincide en que “no ha sido posible la aplicación de la Ley debido al modelo de salud vigente, basado en el aseguramiento, el mercado y la libre competencia. Adicionalmente, los actores del sistema, empezando por el gobierno, no han desarrollado el articulado de la ley”.

Y en ese contexto, la prevención, que es una de las propuestas de la ley, queda rezagada frente a un sistema que no permite inversión de recursos importantes en este aspecto.

“Es un sistema centrado en la enfermedad y bajo la presión tecnológica y de las casas farmacéuticas con medicamentos de primera línea”. Adicionalmente, —argumenta—, se tiene una idea errada de que empieza la promoción y prevención y al otro día se baja la carga de enfermedad; eso se refleja con el paso del tiempo y una cultura de promoción y prevención, y esto no le conviene a especialistas, ni a casas farmacéuticas ni a las empresas que viven del actual modelo.

Esta ley tampoco ha tenido efectos visibles en suplir las necesidades de salud de las zonas rurales y dispersas del país, pues si bien ha aumentado la cobertura de aseguramiento, el acceso real es utopía. “La Antioquia y la Colombia rural tienen otro sistema de salud, donde el acceso es real cuando se trata de una urgencia, pero no lo es para el resto de la atención en salud”.

Usuarios del sistema frente a la ley

Para el Dr. Carlos Mario Vega, docente de la Facultad de Medicina de la Universidad CES, los avances más evidentes de la Ley Estatutaria de Salud para los usuarios son declarar el derecho a la salud como derecho fundamental y poner límites al disfrute de ese derecho, señalando situaciones que no serán cubiertas por el sistema de salud y que, si un usuario quiere disfrutar, deberá costearlas de sus propios recursos.

De esta manera, hoy en lo único en lo que debe tener en cuenta el usuario es que la petición que va a hacer no esté dentro de las exclusiones de la Ley 1751 y “si la organización de salud no le concede lo que está pidiendo, el usuario tiene la posibilidad de interponer una tutela y así queda a salvo su derecho fundamental a la salud”, explica Vega.

Desde su óptica, existen retos y oportunidades de mejora en la aplicación, pero no se pueden desconocer los avances, caso de las altas cifras de atenciones en salud en todos los niveles (120 millones al año en el país) y las encuestas de satisfacción de los usuarios que “son claramente favorables, así como el sistema propio de calidad de la atención, que obliga a que las asistencias en salud tengan un adecuado nivel de calidad”.

La otra cara de este aumento del PBS que han podido ver los usuarios, con mayor cobertura en servicios y medicamentos, ha venido impactando a los hospitales públicos que dependen de la forma de contratación. “En los hospitales hemos aumentado el número de servicios, pero esto no se ha visto reflejado en mejoras en los indicadores de salud y en los recursos, porque una cosa es que facturen servicios y otra que no los paguen”, observa el director ejecutivo de Aesa.

¿Cómo avanzar?

La Academia Nacional de Medicina, en cabeza de su presidente, el Dr. Gabriel Carrasquilla Gutiérrez, como líderes de la propuesta de Ley Estatutaria de Salud, recientemente manifestaron al Gobierno nacional la necesidad de avanzar en su aplicación.

La Academia Nacional de Medicina destaca dos avances: la protección financiera, reflejada en el bajo gasto de bolsillo en salud de los hogares, y el acceso de la población más pobre a atención especializada y alta tecnología en las principales ciudades. Sin embargo, señalan que es necesario desarrollar la atención primaria, fortalecer el primer nivel de atención y la red pública, mejorar la gestión del riesgo en salud y ampliar la cobertura en las zonas más apartadas.

Y enfatizan que “el mejoramiento de las condiciones laborales para todos los trabajadores del sector salud, la suficiencia de recursos financieros avalados por el Ministerio de Hacienda y la lucha contra la corrupción son inaplazables” para desarrollar la ley y garantizar efectivamente el derecho fundamental a la salud.

Modelos que inspiran cambios

La salud es un derecho consagrado en las constituciones de numerosos países de América, como Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, Cuba, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana, Uruguay, Venezuela y Colombia. Sin embargo, solo en las constituciones de Guatemala, Honduras, Paraguay, República Dominicana, Venezuela y Colombia se especifica como un derecho “fundamental”, según el Dr. Vega.

Vega señala que no todos los países hacen la misma distinción entre derechos y derechos fundamentales como en Colombia, lo que puede tener diferentes implicaciones en otros contextos.

Aunque las comparaciones son complicadas debido a factores como la economía y el gasto en salud, modelos de países como Suecia, Corea del Sur y Canadá ofrecen valiosas referencias. Estos países se distinguen del modelo colombiano en tres aspectos clave, según el Dr. Ballesteros: no se basan en el lucro individual, priorizan la prevención y atención primaria, y destinan una parte importante de su PIB a la salud. Ballesteros concluye que “no son sistemas perfectos, pero tienen una cobertura más universal y una mejor calidad, gracias a una voluntad política fuerte, un estado que protege, Atención Primaria en Salud y un gasto público significativo”.