Circular marco de urgencias Iván Darío Arroyave Zuluaga - Docente y consultor - elpulso@elhospital.org.co El compendio marco sobre urgencias más vigente es la circular externa 014 de 1995 de la Superintendencia Nacional de Salud sobre atención de urgencias, basado en la normatividad enunciada en los párrafos anteriores y contemplando los temas ya tratados. Plantea también la circular 14 que la atención inicial de urgencias no podrá estar condicionada por garantía alguna de pago posterior ni afiliación previa, y que es el médico quien define esta condición; cuando el paciente utilice estos servicios sin ser una urgencia, deberá pagar el valor total de la atención, aunque nunca se explica cómo hacer efectivo el cobro, si no se puede establecer garantía. La entidad que haya prestado la atención inicial de urgencias tiene responsabilidad sobre el paciente hasta el momento en que lo dé de alta, o si éste ha sido remitido, su responsabilidad llega hasta el momento en que ingrese a la entidad receptora. Esta responsabilidad está enmarcada por los servicios que preste, el nivel de atención y grado de complejidad de cada entidad, al tenor de los principios éticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud. La entidad receptora también está obligada a prestar la atención inicial de urgencias hasta lograr la estabilización del paciente en sus signos vitales. En caso de que el paciente se niegue a recibir la atención que le ofrece la institución, ésta queda exonerada de la responsabilidad. La IPS debe informar -a la respectiva Entidad Administradora de Planes de Beneficios EAPB- (EPS de ambos regímenes), o en los casos de pacientes no asegurados a la Dirección Territorial de Salud, el ingreso de su afiliado dentro de las 12 horas hábiles siguientes a la solicitud del servicio so pena del no pago respectivo, a menos que por fuerza mayor no se pueda dar aviso. El trámite del pago se hará conforme lo establezcan los respectivos contratos o convenios, y en su defecto por el trámite establecido para el SOAT. Para quienes no aplique el SGSSS (regímenes especiales o de excepción), el pago de servicios se hará con las tarifas de la IPS, excepto cuando se trate de urgencias causadas por accidente de tránsito o eventos catastróficos, en cuyo caso rigen las tarifas SOAT. La responsabilidad de aplicar los sistemas de referencia y contrareferencia de pacientes en todos los niveles de atención en salud recae en los Departamentos (Red Departamental de Urgencias), distritos y municipios a través de las respectivas Direcciones de Salud, según manda el decreto 2759 de 1991. A modo de paréntesis, se entiende por Centro Regulador de Urgencias y Emergencias -CRUE- (hay actualmente 22 en Colombia), como el nodo integrador de los servicios de urgencias de un departamento; su papel fundamental consiste en canalizarlas a través de un sistema de comunicaciones al que tienen acceso la comunidad y las instituciones, con el objetivo de articular las instituciones de salud mediante la atención prehospitalaria, hospitalaria y el sistema de referencia y contrarreferencia de la red de servicios, para la ubicación del paciente en el nivel de salud correspondiente y disponible. El decreto 806 de 1998 se reafirma en varios conceptos, además de aclarar que para el tránsito entre niveles de complejidad es requisito indispensable el proceso de remisión, exceptuando las atenciones de urgencia y pediatría. Y que es de atención inmediata la atención inicial de urgencia. Se establece también que cuando el usuario lleve 5 años o más de afiliación continua a una misma EPS, tiene derecho a un período de protección laboral de 3 meses contados a partir de la fecha de su desafiliación, en que le serán atendidas aquellas enfermedades que venían en tratamiento o derivadas de una urgencia.   Las urgencias en la normatividad del milenio: Reiteraciones Varias fuentes de derecho (decreto 047 de 2000, decreto 783 de 2000, Ley 715 de 2001) vuelven a la carga en que no se podrá exigir contrato u orden previa para la atención inicial de urgencias, y, bueno, todo lo demás. Siendo tan palmariamente cierto esto, no haría falta decirlo más de una vez, ¿no? El decreto 783 de 2000 que modifica el decreto 047 de 2000 en concordancia con lo establecido en el decreto 1406 de 1999, establece que durante los primeros 30 días a partir de la afiliación del trabajador dependiente, se cubrirá únicamente la atención inicial de urgencias. Los trabajadores independientes y sus beneficiarios, en cambio, tienen derecho a partir de la fecha de su afiliación y pago a todos los beneficios del POS. Y nuevamente se entiende que en ningún caso se podrá exigir contrato u orden previa para la atención inicial de urgencias, atribuyendo eso sí a las EPS, el sagrado deber de velar por la racionalidad y pertinencia de los servicios prestados así como garantizar el pago ágil y oportuno a la IPS a la cual ingresó el afiliado y expedir las correspondientes autorizaciones, cartas de garantía o documentos equivalentes. La Ley 715 de 2001, de carácter orgánico, o sea de mucha más fuerza normativa, dicta que la atención inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud a todas las personas sin contrato ni orden previa, aclarando eso sí que el reconocimiento del costo de estos servicios se efectuará mediante resolución motivada en caso de ser un ente público el pagador, y que en consecuencia, la atención de urgencias en estas condiciones no constituye hecho cumplido para efectos presupuestales y deberá cancelarse máximo en los 3 meses siguientes a la radicación de la factura de cobro. La circular 137 de 2002 explica esta disposición de manera detallada y aclara que dichos valores deberán clasificarse como cuentas por pagar en mora en ciertas edades señaladas, fijando graves sanciones para quien incurra en esta mora. Pero se aclara que en ningún caso será procedente el pago de sumas frente a las IPS por parte de la EAPB con fecha anterior a la establecida en la autorización. Ahora bien, la jurisprudencia sobre urgencias también ha aclarado que la demostración de la conexidad entre el derecho a la salud y el derecho a la vida no exige probar que se trata de una urgencia vital. En este sentido, por ejemplo, se tiene que “la afectación del derecho a la vida no puede ser entendida sólo cuando la persona está al borde de la muerte, es decir, no hay lugar al amparo únicamente cuando quien busca la protección está a punto de morir, sino que el concepto es más amplio, se extiende hasta el punto de garantizar una existencia en condiciones dignas” (Sentencia T-790 de 2003). El decreto 3260 de 2004 sobre “medidas para optimizar el flujo de recursos en el SGSSS”, establece que para el pago de los servicios prestados por atención inicial de urgencias, que conforme a la ley no requieren contrato ni orden previa, se aplican las reglas para el pago en los contratos en modalidades diferentes a la capitación. La circular externa 010 de 2006 del Ministerio de la Protección Social brinda “Instrucciones sobre la atención oportuna a la población, especialmente cuando está en peligro la vida de los pacientes” y establece la obligatoriedad de la aplicación de triaje (clasificación de la prioridad para la atención de urgencias) por personal idóneo de salud (médico), a la vez que reiteran, otra vez, las pautas dadas por la norma, amenazando con la imposición de las sanciones previstas. Finalmente, la Ley 1122 de 2007 en su artículo 20 vuelve sobre el hecho de que se garantiza a todos los colombianos la atención inicial de urgencias en cualquier IPS del país. Las EPS o las entidades territoriales (en el caso de los “vinculados”) no podrán negar la prestación y pago de servicios a las IPS que atiendan sus afiliados, cuando estén causados por este tipo de servicios, aún sin que medie contrato. La novedad es que el incumplimiento de esta disposición, lo sanciona la Supersalud con multas, por una sola vez o sucesivas, hasta de 2.000 SMMLV por cada multa, y en caso de reincidencia podrá conllevar hasta la pérdida o cancelación del registro o certificado de la institución. En particular, en lo relacionado con el reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado por concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS, cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios, aplica la temible función jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud, que le permite conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez.   Más información... Urgencias en Colombia - Un marco normativo muy recalcado / Urgencias en el MAPIPOS Las urgencias en Colombia son un tema tan autóctono como el Divino Niño. Primero por esas disquisiciones tan particulares como “urgencia vital” y “atención inicial de urgencias”, y lo otro por... 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