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¿Por
qué falla nuestro sistema de salud?
[Guardemos el recetario]
Iván
Arroyave, MSC PhD student in Health Sciences - specialization
in Public Health - Netherlands Institute for Health Sciences
(NIHES), Erasmus University MC - Rotterdam, Países Bajos -
elpulso@elhospital.org.co
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¿Por
qué fallan las naciones? (¿Why nations fail?).
Este reciente libro (mayo de 2012) de Daron Acemoglu y James
Robinson, reputados investigadores mundiales en macroeconomía,
expone una avezada teoría que ha empezado a calar entre
los expertos como uno de los más sugestivos hitos sobre
el tema del desarrollo.
Es un texto que ilustra, con casuística de sociedades
alrededor del mundo y a lo largo de la historia de la humanidad,
las razones de la prosperidad en una sociedad, o de su ausencia.
Su gran particularidad es enfocarse en el papel que juegan las
instituciones incluyentes, y el poder de un Estado centralizado
y fuerte, como pilares fundamentales del desarrollo. |
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De
la tiranía a la prosperidad
Los autores fustigan al empezar las teorías cultural
y geográfica que en su momento pretendieron explicar
las razones de la diferencia de riqueza entre los países.
Y al terminar por supuesto, que dan cuenta del fracaso de las
reformas estructurales de los noventa (lo que llamábamos
un poco panfletariamente neoliberalismo cuando lo padecíamos),
y sus nuevas vertientes de los micro-fallos del mercado. Para
Acemoglu y Robinson no hay una receta para aliviar los males
que aquejan nuestras sociedades extraviadas. Mala noticia para
muchos académicos que nos la hemos pasado recetando soluciones
-por ejemplo para nuestro sistema de salud- como si estuviéramos
en nuestro consultorio particular prescribiendo un remedio para
la tos.
A través del análisis de experiencias exitosas
de consolidación del Estado, en las que por supuesto
la democracia inglesa recibe la corona de laureles, el libro
expone cómo opera el cambio a la prosperidad cuando una
sociedad da un giro a partir de instituciones políticas
excluyentes -que llevan aupadas instituciones económicas
de la misma índole- a instituciones políticas,
y en consecuencia económicas, incluyentes. Pero estos
cambios, reiteran los autores, no se dan de buenas a primeras
porque la cultura de una nación sea ésta o aquélla.
O porque los tecnócratas de turno sean especialmente
sabios y bienintencionados. Son cambios que se dan porque las
sociedades se movilizan -no necesariamente de manera pacífica-
y revierten las tendencias extractivas de sociedades que podríamos
llamar pre-modernas para hacerlas incluyentes, al favorecer
la iniciativa privada y abrir espacios a grupos sociales cada
vez más amplios. O sea, más o menos lo que venimos
haciendo en Colombia en las últimas décadas, pero
al revés. Digo, partiendo del hecho de que capitalismo
y feudalismo son cosas distintas. Es que, ¿qué
se puede esperar de un país en que los grandes potentados
no son creativos como Gates o Jobs, sino ganaderos? |
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“En el sistema de
salud hay que hacer [interminables]
ajustes de incentivos y controlar en lo posible nuestra
inmanente corrupción, pero no esperar que un
articulado aprobado en el Congreso cambie lo que
no cambiemos nosotros”.
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Iván Arroyave
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De alguna manera el libro hace un recuento histórico
semejante en mucho a la lucha de clases de Marx-Engels, pero
con la economía de libre mercado como el ideal a seguir.
¿Contradictorio? No, no lo es, no para los ciudadanos
de una democracia madura. Para nosotros los colombianos talvez
sí, porque estamos todavía en una encrucijada
que los Estados exitosos ya superaron hace rato: el paso de
una sociedad desigual, de servidumbre, con el acto electoral
como un ritual apenas paliativo, a una democracia real en
que las personas y grupos tienen participación y poder
real de decisión, y tienen oportunidad de explotar
al máximo su potencial.
Parecería increíble que en plena coyuntura hacia
el cambio estemos indecisos, pero es así. De hecho,
el libro dedica a nuestro país una sección (“¿Quién
es acá el Estado?”), para explicar -por supuesto-
el ejemplo de un Estado fallido, en nuestro caso por la falta
de una autoridad centralizada sólida, un requisito
sine qua non para el éxito, según lo enunció
Weber hace mucho ya (el célebre “monopolio legitimo
de la violencia”). El episodio que describen los autores
para ilustrar a Colombia es bastante vívido y macondiano:
discurre durante ese desastre para la democracia que se configuró
en la década pasada, en que la mafia y el Estado no
se distinguían siquiera, con la anuencia de buena parte
de la sociedad. Anuencia todavía explícita si
hemos de ser crudos.
Recetas para el sistema de salud
colombiano
Todo esto como una simple síntesis para hacer
una versión libre y no autorizada de la obra de Acemoglu
y Robinson, aplicada a nuestro fallido sistema de salud. (Por
razones de espacio me guardo las muchas reservas que tengo
frente a las brillantes hipótesis de los autores).
Bueno, para empezar, me permito a mi vez (sin ningún
derecho) fustigar a los sabios que pretenden tener la solución
a nuestra problemática en sus mentes privilegiadas,
y esto lo hago tomando como base uno de los corolarios de
ese libro: Las recetas NO funcionan. Ni las neoliberales -ya
lo experimentamos en Colombia- ni las otras. Por principio,
parece bastante ingenuo plantear que, como este sistema no
funcionó, volvamos al anterior… ¡que tampoco
funcionó! Convendría talvez considerar más
bien si los que no estamos funcionando somos nosotros, y no
achacarle las culpas a los sistemas que implementamos. Parece
un poco anacrónico el debate de si lo que necesitamos
es un modelo tipo inglés (un sistema nacional de salud
gratuito y universal) o tipo alemán (seguridad social).
Ese ha sido el primero y más terco de nuestros errores:
poner nuestras esperanzas en microestructuras, por demás
foráneas, que de modo inevitable y previsible van a
fallar. El sistema tipo inglés no funcionó por
la sencilla razón de que no estamos en Inglaterra.
Pero seguimos confundiendo Dinamarca y Cundinamarca.
Y no estamos aprendiendo de nuestra propia historia, nos la
seguimos negando: Por mucho que nos pese a quienes hemos militado
en la izquierda, el más certero puntillazo al que [mal]
llamábamos Sistema Nacional de Salud (SNS) en Colombia
(1976-1993) se lo dio el mismo sindicalismo: Cuando se trató
de eliminar el aseguramiento, incompatible por supuesto con
un supuesto SNS, se armó la tozuda huelga del entonces
ICSS (1977), apoyada por interesadas centrales obreras de
cuyo nombre no quiero acordarme, en que las oligarquías
laborales garantizaron y aumentaron sus prerrogativas. En
ese trance fue que nació la divinización del
carnet como garantía de derecho para algunos. Y claro,
se dejó a los colombianos de a pie los restos del desintegrado
SNS: Ese sistema “para pobres” que era el sistema
hospitalario. Los colombianos sí queremos la igualdad,
claro, siempre que se respete el hecho de que hay unos más
iguales que otros.
Se nos olvida también que el precursor del sistema
actual lo edificó la misma clase media, que para poder
garantizarse un carnet (siempre el carnet) se volcó
a la naciente medicina prepagada a finales de los ochenta,
y que respiró con alivio cuando le dieron un carnet
(el sacrosanto carnet) por su vinculación laboral después
de la reforma del 93. La culpa no es del carnet (alabado sea
el carnet): es de nosotros. Es más: la plata pasó
de los servicios departamentales de salud y el ISS a las actuales
aseguradoras, y la corrupción y los corruptos hicieron
por supuesto el mismo tránsito. ¿Adonde se supone
que vamos a llevar ahora la plata ahora dizque para esconderla
de los corruptos? ¡No seamos ingenuos!
En fin, si de algo tratan Acemoglu y Robinson es de historia.
Por ejemplo de la épica historia de la democracia inglesa,
que tras un tortuoso devenir que empieza desde la promulgación
de la Carta Magna (1215) consolida un nuevo modelo de Estado
democrático en la incruenta Gloriosa Revolución
(1688), logrando un progresivo y tenaz fortalecimiento hasta
nuestros días. O la insólita independencia de
los Estados Unidos (1776) con su modelo demasiado incluyente
y democrático para la época, mientras en las
colonias españolas sufríamos la devastación
de instituciones harto extractivas, como la mita y la encomienda,
cuyas consecuencias aún se palpan en nuestras economías.
O la sangrienta Revolución Francesa (1789) y las también
sangrientas sucedáneas guerras napoleónicas
que diseminaron el nuevo modelo republicano por Europa occidental
y lograrían dar al traste de manera definitiva con
el Ancient regime.
En fin, talvez deberíamos ponernos a forjar con juicio
nuestra propia historia, es nuestro deber. No parece posible,
para empezar, tener un sistema de salud exitoso en un Estado
casi fallido. La construcción es mucho más profunda
y ardua. Por supuesto que en el sistema de salud nuestro hay
que hacer [interminables] ajustes de incentivos y controlar
en la medida de lo posible nuestra inmanente corrupción,
pero no podemos esperar que un articulado aprobado en el Congreso
cambie lo que no hemos cambiado nosotros. Recordemos que el
papel puede con todo, como decían los abuelos.
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Y una pequeña catarsis
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| Voy
a tomarme una licencia más, para terminar, relatando
una anécdota personal. Hace poco alguien cercano que
está estudiando en un prestigioso MBA del país
me contactó para pedirme un favor. Se le ocurrió
que para una exposición en un curso suyo podría
lucirse presentando algo así como la reforma ideal del
sistema de salud colombiano (una especie de deporte nacional
durante las crisis). Me escribió para que le diera luces
y mi respuesta debió parecerle una evasiva: no tengo
idea como sería ese sistema de salud, sólo creo
que debe ser un tenaz constructo colectivo, elaborado acorde
tanto con nuestras expectativas y posibilidades, y consecuente
con nuestras instituciones y nuestra historia. |
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“No
sé cuál sería una reforma ideal
del sistema de
salud: sólo creo que debe ser un tenaz
constructo colectivo,
elaborado acorde con nuestras expectativas
y posibilidades,
y consecuente con nuestras
instituciones y nuestra
historia”.
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| Iván
Arroyave |
| Y
le mandé muchas ideas ajenas, esas sí muy consolidadas,
unas que me llegan a mi correo, y otras que he encontrado en
mis lecturas y demás. Recetas es lo que hay. Brillantes
muchas, y se oponen entre sí la mayoría, claro
está. En fin, no volví a saber del asunto, talvez
el hombre creyó que yo le estaba sacando el cuerpo. Imagino
algunas ideas que pudieron pasarle por la cabeza: “Este
bicho se puso a escribir un mamotreto de más de 500 páginas
sobre el sistema de salud colombiano y se fue a hacer un doctorado
en Europa, ¿para decir que no sabe cómo debería
reformarse la salud en Colombia?”. Pensándolo bien,
le voy a mandar también este modesto artículo,
talvez entonces así sepa que no era mala fe. Es que he
aprendido técnicas de investigación maravillosas,
pero no recetas, ninguna. Más bien he querido aprender
a punta de ojo cómo es que en sociedades tan prósperas
e igualitarias se manejan con tolerancia y negociación
las fuertes tensiones entre todo tipo de actores sociales. Tratando
de entender cómo funcionan las democracias reales y exitosas,
con todos sus conflictos y contradicciones. |
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