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Fue así como desde
el año 2001 se inició la investigación
"Tendencias de las inequidades en los servicios de salud
en la población colombiana: 1990-2000" y que recientemente
fue publicada bajo el titulo "La equidad en el sector
salud: Una mirada de diez años". El estudio fue
realizado por las doctoras Carmen Elisa Flórez y Teresa
Tono Ramírez, y de manera clara muestra como a pesar
de los esfuerzos realizados y contenidos en los objetivos
de la Ley 100, el país aún se encuentra muy
lejos de poder decir que cuenta con un servicio equitativo
en el área de la salud, y que por el contrario, algunos
indicadores como la vacunación infantil, peligrosamente
han decaído a niveles alarmantes.
La investigación buscó básicamente conocer
las tendencias y las causas de las desigualdades en salud
en dos grandes ámbitos: el acceso y uso de los servicios
de salud por parte de la población y por otro lado
una aproximación al estado de salud de los colombianos.
Para ello se utilizaron las bases de datos de Macro Internacional
y de Profamilia, logradas en las encuestas de Demografía
y Salud (DHS) realizadas en los años 1990, 1995 y 2000
para determinar las tendencias en un margen de 10 años,
período suficientemente significativo y con un importante
tamaño muestral promedio de 10.000 hogares y 11.000
mujeres en edad reproductiva.
Antecedentes
Inicialmente es importante definir el concepto de inequidad
utilizado en la investigación. Se parte de que desigualdad
es la diferencia relevante y sistemática entre individuos
y grupos sociales en una población determinada, en
este caso Colombia, y las desigualdades en salud (exceptuando
las originadas en tipos biológicos o de comportamientos
libremente adoptados) son absolutamente innecesarias, evitables
y además injustas, y por lo tanto deben considerarse
como inequidades.
A comienzos de la década de los noventa se realizó
en Colombia un cambio estructural al sistema de salud y en
1993 por medio de la Ley 100 se reformó completamente
la organización, financiamiento y entrega de los servicios
de salud, con la creación del Sistema General de Seguridad
Social en Salud (SGSSS).
Se entiende que un objetivo de cualquier sistema de salud
debe ser la búsqueda de la equidad, lo que implica
tratar de reducir las brechas en las condiciones de salud
de las personas y en su acceso, utilización y gasto
en atención de salud entre los distintos grupos que
conforman la sociedad, independientemente de los niveles sociales,
económicos, culturales que puedan existir entre ellos.
La salud en Colombia hoy
Se puede destacar como el logro más importante dentro
del sistema de salud durante los últimos 10 años,
y alcanzado por la reforma, el aumento de la cobertura, pues
se ha pasado de aproximadamente un 20% en 1990 a 57% de la
población total en 1997 y un 58% en el año 2000.
Este avance hacia una completa cobertura parece estar acompañado
de una mayor equidad en el acceso a los servicios de salud:
en 1997 cerca del 46% de la población pobre del país
estaba cobijada por el sistema, mientras que antes de la reforma,
estas personas no se encontraban afiliadas a ninguna entidad
del sistema.
Pero los problemas de equidad comienzan cuando se analizan
otras variables y de manera más profunda; la cobertura
del sistema de salud aún es baja y existen inequidades
en contra de las zonas rurales y de los grupos más
pobres: mientras en el año 2000 el promedio de afiliación
en las zonas urbanas alcanzo el 61%, en los sectores rurales
solamente llegó al 52%, siendo la principal razón
para la no afiliación los factores económicos;
esto demuestra que a pesar de la reforma en salud, las condiciones
socioeconómicas del país tienen un enorme impacto
sobre al acceso a los servicios de salud y por lo tanto a
la salud misma de las personas.
En líneas generales, el estado de salud de la zona
rural es peor que el de la zona urbana, pero hay menos diferencias
entre los individuos, ya que en las ciudades se encuentran
mucho más marcadas las diferencias entre los niveles
socioeconómicos y se reflejan de manera significativa
en el estado de salud.
Un elemento encontrado en la investigación y que ratifica
la influencia de otros factores en la inequidad en salud es
el caso de la mortalidad infantil y la desnutrición
crónica en los niños, en donde se encontró
que el nivel educativo de la madre tiene un impacto importante
en las cifras. Igualmente la variable que incluye a la madre
jefe de hogar tiene un efecto significativo y es así
como la nutrición disminuye en los hogares con jefatura
femenina, muy posiblemente debido a los requerimientos de
tiempo de la madre, ocasionados por la doble jornada (empleo-hogar)
que pueden limitar el tiempo disponible para la alimentación
de los niños, el cuidado y la atención cuando
estos se enferman, además de la ausencia de control
sobre otros factores que se presentan como enfermedades generadas
por falta de higiene o ausencia de procesos completos de vacunación.
Otro elemento relacionado con la maternidad y que influye
en los indicadores, es la edad de la madre al momento del
nacimiento del primer hijo; el efecto encontrado en la investigación
era el esperado: a mayor edad en el inicio de la maternidad,
se dan unas mejores condiciones de salud al nacer el niño
y un mayor conocimiento sobre su cuidado. Curiosamente se
encontró que las variables relacionadas con hábitos
de la madre como fumar o beber durante el embarazo no mostraron
efectos significativos, aunque presentaron los signos negativos
esperados.
La investigación muestra como las personas de mayor
nivel socioeconómico experimentan un mejor estado de
salud que aquellas de menor nivel, y estas desigualdades se
presentan para el conjunto de indicadores utilizados como
mortalidad, morbilidad, nutrición, estado de salud
percibida, etc. Pero esta verdad que parece de Perogrullo
toma relevancia por el hecho de que existen diversos conjuntos
de factores determinantes del estado de salud de las personas,
y no solamente es el fortalecimiento de la cobertura ni la
ampliación en el número de personas afiliadas
a los sistemas de salud los que se deben de tener en cuenta
al momento del Estado buscar la equidad en el sector. Otros
factores importantes para esta medición y que son puestos
a consideración por la investigación son: factores
de desarrollo físico y psicológico durante la
vida, factores de la comunidad (medio ambiente, infraestructura)
factores socioeconómicos del hogar, entre otros.
Un resultado desconcertante fue la variable que mostró
que vivir en una región diferente a Bogotá tiene
efectos positivos sobre la nutrición de los niños,
considerando que la capital del país cuenta con la
mejor infraestructura, mejor oferta de servicios de salud,
de sistemas de transporte, mayor disponibilidad de alimentos
etc. Las investigadoras concluyen que probablemente el medio
ambiente, el capital social y tal vez las normas culturales,
son desventajosas para la nutrición infantil en la
capital del país.
Un indicador importante y preocupante es el relacionado con
las coberturas en vacunación, en donde el uso de los
servicios para aplicar esquemas completos de vacunación
muestra un retroceso tanto en cobertura como en equidad, afectando
por igual a todas las zonas del país; frente a este
tema las investigadoras hacen un llamado a desarrollar las
estrategias necesarias para recuperar y superar las metas
logradas en el pasado, tanto por los riesgos de epidemia de
enfermedades prevenibles como por su efecto para lograr una
mayor equidad en el sector salud.
Conclusiones
Las principales conclusiones de la investigación auspiciada
por la Fundación Corona y la Fundación Ford
muestran que las tendencias en los indicadores de salud entre
1990 y el año 2000 señalan una mejoría
importante en el acceso potencial (afiliación) a los
sistemas de salud, del mimo modo que ha aumentado el uso de
los servicios de salud materna acompañado de un descenso
en la inequidad en este campo. Igualmente se puede decir que
los cambios encontrados en cuanto a una mayor cobertura y
equidad en el acceso y uso de los servicios, están
asociados con los efectos del subsidio de salud traído
por la reforma y que sirve a los grupos de menor nivel socioeconómico.
De este estudio se puede concluir también que las zonas
rurales se encuentran en peores condiciones, tanto por su
salud en general como en cuanto al acceso y uso de los servicios,
pero llama la atención que pese a estar en desventaja
evidente frente a las zonas urbanas, en el campo las diferencias
entre individuos no es tan marcada como las encontradas en
las zonas urbanas; por esto se concluye que la inequidad en
salud relacionada con el nivel socioeconómico de los
individuos, es mucho más fuerte en las zonas urbanas.
Cuando se observan los indicadores del estado de salud en
Colombia, se encuentra que los avances en esta década
han sido muy modestos, (solo se observa mejoría en
disminución de la mortalidad infantil) y se ha presentado
un marcado aumento en las inequidades, más acentuada
entre las personas de las zonas urbanas pero adicionalmente,
la brecha campo-ciudad se ha agigantado.
Recomendaciones de política
Finalmente, como acciones concretas para disminuir los problemas
de inequidad la investigación propone:
- Realizar campañas dirigidas a las personas de menores
recursos para estimular la duración de la lactancia,
lo que llevaría a una disminución en los niveles
de desnutrición y en la mortalidad infantil.
- Llevar a cabo esfuerzos por parte del Estado para mejorar
la infraestructura básica y la disponibilidad de los
servicios de salud en las áreas menos urbanizadas.
- Efectuar acciones encaminadas a posponer el inicio del rol
reproductivo de la mujer y buscar la disminución del
tamaño de las familias en los estratos socioeconómicos
de menores recursos.
-Estimular el control prenatal temprano
Como las mismos investigadoras lo dicen, este estudio nos
muestra la complejidad de evaluar la equidad en el sistema
de salud, porque si bien las políticas que ordenan
el sistema de salud han logrado mejorar la cobertura, estos
indicadores encuentran enorme correlación con otros
servicios sociales como la educación, acueducto, alcantarillado,
vivienda, empleo, etc.
Se ve así que las políticas que buscan mejorar
el sistema de salud en Colombia, contribuyen positivamente,
pero de manera insuficiente, ya que por sí solas son
incapaces de solucionar problemas como la mortalidad y la
desnutrición infantil, y mucho menos pueden garantizar
equidad a la población colombiana.
Este tipo de estudio es importante para prever el alcance
y orientar desde su formulación las políticas
de salud, pero adicionalmente, para determinar como se distribuyen
los beneficios que se otorgan entre las personas realmente
más vulnerables. Por eso la medición de las
inequidades no debe ser solamente determinar la magnitud de
la desigualdad sino que debe tener como objetivo fundamental
conocer la dirección, de acuerdo con criterios que
ayuden a entenderlas, para facilitar intervenciones por parte
del Estado que lleven a cambiar esas situaciones de inequidad.
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