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Gran polémica ha causado entre los
municipios descentralizados el Decreto 027 del 10 de enero
de 2003, reglamentario de la Ley 715 de 2001, presentado por
el Ministerio de Protección Social como una medida
para evitar el despilfarro y mejorar la atención a
la población más pobre del país que todavía
no ha ingresado al régimen subsidiado (los llamados
vinculados), y que define las condiciones para que los municipios
que se descentralizaron antes del 31 de julio de 2001 puedan
seguir manejando autónomamente los servicios de salud.
El decreto en cuestión determina por ejemplo, que dichos
municipios deberán tener organizada y en funcionamiento
la Dirección Local de Salud bajo la figura jurídica
y administrativa que autónomamente hayan adoptado,
y garantizar que cuentan con la capacidad técnica,
administrativa y financiera para seguir administrando los
recursos para la atención a dicha población.
En los municipios que incumplan la disposición, será
el respectivo departamento el que asuma la responsabilidad
de gestionar y administrar los recursos.
De esta forma, solo las localidades que cumplan con estos
requisitos, tendrán vía libre para que los alcaldes
puedan contratar con instituciones prestadoras de servicios
de salud (IPS), públicas o privadas, la atención
de la población pobre en materia de servicios del primer
nivel de complejidad. La norma señala que en ningún
caso la ejecución de los recursos podrá efectuarse
por transferencia directa y que en la prestación de
servicios deberán estar articuladas las IPS públicas
del municipio con las de la red departamental.
Es radical y centralista: Cosesam
El decreto 027 de 2003 es para la Corporación Colombiana
de Secretarías y Distritos de Salud -Cose-sam- motivo
de preocupación. Según Julio Alberto Rincón,
director ejecutivo de la entidad, "es verdad que el gobierno
tenía que reglamentar un mecanismo de seguimiento a
los municipios descentralizados, pero esperábamos que
fuera un proceso de mejoramiento, en el que se evaluaran los
municipios, se identificaran sus fallas y éstos se
comprometieran a continuar con sus funciones, y si después
de un período de acompañamiento el municipio
fallaba, pues ya había que tomar otras medidas diferentes.
A cambio de eso, se estableció un mecanismo de evaluación
que todavía no está reglamentado, y que es muy
radical"
Y reitera: "yo veo una amenaza porque recuérdese
que muchos departamentos del país nunca quisieron certificar
municipios, como Cundinamarca y Boyacá, que aplicaron
todos los mecanismos posibles para no permitirlo. Toda evaluación
depende de quien la aplique. No compartimos esta sanción
drástica en la que te evalúan y pierdes la evaluación
porque el evaluador decidió que la perdieras y te quita
la competencia".
El doctor Rincón finaliza anunciando que le plantearán
al gobierno nacional que ésta no es una forma de fortalecer
las democracias locales y la descentralización, que
es lo que en cierta forma plantea el Plan de Desarrollo, sino
que es una medida con la que se centralizarían nuevamente
los recursos en los departamentos.
¿Motivos técnicos o
políticos?
El experto y consultor Iván Jaramillo Pérez,
señala que para el año 2002, según la
distribución de recursos del CONPES 57, había
en el país 493 municipios certificados que recibían
recursos directamente de la Nación para operar el primer
nivel de atención, que cubrían así 31.2
millones de personas equivalentes al 72% de toda la población,
y manejaban $281.200 millones, correspondientes al 73% de
los recursos de oferta asignados al primer nivel, por parte
del Sistema General de Participaciones.
Según el analista, "es evidente que el manejo
de los recursos del sector salud se ha convertido en motivo
de lucha entre las entidades territoriales y la Nación,
dado el poder político que esto genera, y la Ley 715
debió dirimir quién se quedaba con qué,
otorgando a los municipios el manejo de todo el régimen
subsidiado y a los departamentos la red de servicios. No obstante,
surgió un problema: ¿Cómo revertir la
descentralización del primer nivel de atención
que estaba en un 73% a cargo de los municipios, luego de 10
años de un difícil proceso de certificación
y cumplimiento de requisitos?".
Ante esto, el doctor Jaramillo afirma que "el Congreso
tomó tres decisiones. Primera: la descentralización
municipal se mantiene, pero sobre todo para manejar el régimen
subsidiado.
Segunda: no se podrá continuar la descentralización
de servicios en los 600 municipios que no lo habían
hecho.
Tercera: Los 493 municipios que ya manejaban el primer nivel
lo conservan pero deberán probar cada año en
un examen que sí lo hacen bien", (según
el decreto 027).
Además, argumenta, "este decreto no determina
estándares e indicadores de buen desempeño,
y al parecer deja los juicios en manos de los departamentos
que no se sabe cómo los emitirán, sabiendo de
antemano que el proceso implica lucha, confrontación
y negociación política entre las partes".
Por ello, queda entonces el interrogante: ¿la recentralización
se hará por motivos técnicos o políticos?
El caso de Cucunubá
El municipio de Cucunubá, en Cundinamarca, es un verdadero
ejemplo de persistencia. Por Ley 715 había quedado
como no certificado, pero demandó ante la Corte Constitucional
y logró convertirse en descentralizado, aunque solamente
asumió los servicios de salud en diciembre de 2001.
Según Blanca Rocío Castellanos, Directora Local
de Salud de Cucunubá, como el decreto 027 obliga a
los municipios a hacer contratación de prestación
de servicios con IPS públicas o privadas, y en el caso
de ellos la única IPS que funciona allí es la
municipal, entonces "no tendríamos con quien hacer
contrato porque sería con nosotros mismos. En consecuencia,
nos plantea la posibilidad de convertirnos en una Empresa
Social del Estado (ESE), pero implicaría generar muchos
gastos de tipo administrativo para desarrollar los mismos
servicios que venimos prestando hasta ahora, porque el decreto
dice que el municipio no puede ejecutar estos recursos por
transferencia directa, sino contratar".
Y agrega: "analizando la Ley 715 vemos que paradójicamente,
está un poco en contra de la ley, que nos dice que
estos recursos deben ser destinados para el pago de las prestaciones
sociales del personal de salud que atiende a la población
pobre en lo no cubierto. Ese es el dilema que tiene nuestro
municipio, estamos esperando la respuesta del Ministerio a
una comunicación que le enviamos, porque si damos cumplimiento
total tampoco podríamos ejecutar directamente el 4.01%
del régimen subsidiado destinado a promoción
y prevención. La medida también iría
en contra de la Ley 617, que dice que no se deben crear otros
centros que presten las mismas funciones, porque iría
en detrimento del gasto público y en contra de la política
del Señor Presidente de la República, que es
de austeridad".
Concluye la señora Castellanos, afirmando: "Queremos
que se revise este decreto". Y anuncia: "La Federación
Colombiana de Municipios presentará una propuesta al
Ministerio de Protección Social para hacerle un cambio".
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