La debacle de las EPS públicas Muerte pronosticada Iván Darío Arroyave Zuluaga Docente y consultor - elpulso@elhospital.org.co Las que bajo el actual Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS- se denominan las tres grandes EPS públicas adscritas al Ministerio de la Protección Social: el ISS, Cajanal y Caprecom, han tenido un largo y tortuoso trasegar durante casi seis décadas, antes de llegar a un desenlace nada feliz de crisis, liquidaciones, escisiones y reestructuraciones que, infortunadamente, no parecen augurar un mejor futuro. El camino que estas entidades han recorrido para llegar allí está íntimamente relacionado con la evolución de la salud en Colombia, y sin duda el futuro de unas y otra también va de la mano. Pero no todos los actores parecen haberse dado cuenta, tan encarretados como están en su doctrina mercantil. Pasado y presente para debatir el futuro. Antecedentes de las EPS públicas En Colombia, bajo la concepción bismarckiana de la seguridad social y con el auspicio de la Organización Internacional del Trabajo - OIT- y del denominado Plan Beveridge, Colombia promulga la Ley 6ª de 1945 que consagra los derechos a pensiones, salud y riesgos profesionales de los trabajadores. Poco después, con la Ley 90 de 1946, se creó el Instituto Colombiano de Seguros Sociales -ICSS-. La Caja Nacional de Previsión Social -Cajanal- fue fundada meses más tarde para los trabajadores gubernamentales del nivel central. Y por aquellos años se amplía la oferta de Previsión Social para garantizar los beneficios de cesantías, auxilios por enfermedad y gastos de entierro a otros trabajadores públicos: Policía, Banco de la República, magisterio, Ecopetrol, además de innumerables Cajas departamentales y municipales. Mucho antes, la Ley 82 de 1912 había creado la pionera “Caja de Auxilios de los Ramos Postal y Telegráfico”, pero sólo hasta 1960 ésta se transformaría en Caja de Previsión Social de Comunicaciones CAPRECOM, entidad pública adscrita al Ministerio de Comunicaciones, que apenas en 1995 pasaría al Ministerio de Salud. Los vaivenes del ICSS / ISS En documento del doctor Fernando Guzmán Mora, MD, se muestra que el ICSS nace como un establecimiento privado para los empleados particulares, con régimen económico tripartito (aportes de los patronos, de los trabajadores y del Estado). En 1967, se estructuraron los seguros económicos de Invalidez, Vejez y Muerte (IVM) y Accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional (ATEP). En 1973 el gobierno convirtió el aporte al ICSS en bipartito y se auto-eximió de la deuda adquirida hasta esa fecha, pero conservando todo su poder. En 1996 las EPS públicas tenían el 62% del total de afiliados y las EPS privadas el 38%. Para 2003 la relación se invirtió de manera asombrosa: alrededor de 75% de afiliados estaban en EPS privadas y un 25% en EPS públicas. En razón del advenimiento del Sistema Nacional de Salud -SNS- en 1976, el ICSS tendría que acogerse a las nuevas reglas del juego, por lo que en 1977 se expidieron los Decretos Leyes 1650 y siguientes, los cuales reorganizan el ICSS para crear el Instituto de los Seguros Sociales -ISS- como un establecimiento público, con personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio independiente, adscrito al Ministerio del Trabajo y Seguridad Social. Previamente, y ante una tozuda huelga, se habían creado los funcionarios de la seguridad social, un gravoso híbrido en que los funcionarios del ISS, siendo empleados públicos, tenían la posibilidad de negociar convenciones colectivas de trabajo. Esta figura fue derogada en 1996 por la Corte Constitucional. El SGSSS y las nuevas EPS El decreto 2148 de 1992 cambia la naturaleza jurídica del ISS a Empresa Industrial y Comercial del Estado, figura que se conservaría con la Ley 100 de 1993, en que adquiere triple función de asegurador: Entidad Promotora de Salud (EPS), Administradora de Fondos de Pensiones (AFP) y Administradora de Riesgos Profesionales (ARP), además de contar con prestación de servicios de salud con una amplia red de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). Por su parte, sólo 4 de las 1.039 Cajas de Previsión Social existentes antes de la reforma de la Ley 100, hicieron su tránsito a constituirse como EPS, dos de ellas nacionales: Caprecom, que se convierte en 1995 en AFP y en EPS de ambos regímenes, siendo la primera Administradora del Régimen Subsidiado (ARS) de carácter público. Y Cajanal, que asume como EPS (régimen contributivo) y AFP. De 10,2 millones de afiliados compensados por el ISS en 1996, se pasó a 7,5 millones en 1998 y a 2,8 millones en 2003. Un verdadero desplome. Al iniciarse el Sistema General de Seguridad Social -SGSSS- con la Ley 100 en 1993, había 32 EPS autorizadas para su funcionamiento: 12 públicas y 20 privadas. Siempre el ISS había tenido un predominio casi total de la afiliación pública en el régimen contributivo y Caprecom en el subsidiado. En 1996 las EPS públicas tenían el 62% del total de afiliados y las EPS privadas el 38%. Para 2003 la relación se invirtió de forma asombrosa: alrededor de un 75% de afiliados estaban en EPS privadas y sólo un 25% en EPS públicas. Y la tendencia persiste en acentuarse. Dictámenes revelan intenciones Iniciando la década se sentía un ambiente turbulento en relación con el futuro de las EPS públicas. Ya en 2002, la agencia oficial de noticias SNE planteaba que “a pesar de los innegables progresos en cobertura y equidad, la operación del aseguramiento […] enfrenta deficiencias que deben corregirse. Éstas afectan en especial al ISS: Gastos insostenibles, insuficiencias en los sistemas de información y control que afectan el recaudo por afiliaciones y favorecen los sobrecostos en la prestación de los servicios de salud y en la facturación de las IPS propias y contratadas. Estos problemas no sólo hacen inviable la operación del ISS, sino que afectan la del mercado de aseguramiento, la situación financiera de su red de prestadores y la garantía en la prestación de los servicios a los afiliados. Se han identificado problemas de solvencia para cumplir compromisos con los proveedores, deficiencias en los sistemas de información, en los procesos administrativos dirigidos al usuario y en su capacidad para organizar los procesos de atención, incluidas las acciones de promoción y prevención. Un comportamiento similar exhiben Cajanal y Caprecom, las otras dos grandes EPS públicas”. ISS: A golpe y zumbido En 1998 la Superintendencia Nacional de Salud había impuesto una sanción a la EPS del ISS en que le prohibía realizar nuevas afiliaciones y realizar acciones de mercadeo e inversiones, con lo que obliga un flujo en un solo sentido: Salen usuarios pero no se reponen, y envejecen los afiliados pero no hay recambio con las nuevas generaciones. De 10,2 millones de afiliados compensados por el ISS en 1996, se pasó a 7,5 millones en 1998 y a 2,8 millones en 2003. Un verdadero desplome. Para completar, la Ley 790 de diciembre 27 del 2002 le otorgó facultades extraordinarias al Presidente de la República para reestructurar el Estado, aclarando que “no se podrá suprimir, liquidar, ni fusionar el Sena, el ICBF y el ISS”. En uso de estas facultades se promulga el Decreto 1750 del 26 de junio de 2003, “por el cual se escinde el ISS y se crean unas Empresas Sociales del Estado -ESE-”. Esta escisión implicó la separación de la prestación de los servicios de salud de los negocios de aseguramiento (salud, pensiones y riesgos profesionales) del ISS, de tal manera que la red propia de IPS del ISS conformada por 234 centros de Atención Ambulatoria (CAA) y 37 clínicas en todo el país queda dividida en siete ESE regionales de orden nacional: Los compromisos del ISS para con las ESE se consolidan en dos convenios inter-administrativos: El primero, establece la compra de servicios de salud por un término de 3 años, y después los ingresos de las ESE dependerán, además del ISS, de la venta de servicios a otras EPS, ARS y entes territoriales. El segundo convenio prevé el apoyo administrativo: soporte informático, sistema de información gerencial y la EPS ISS continuará ejecutando los contratos para el funcionamiento administrativo de la ESE. Cajanal (1946-2004): Requiescat In Pace Poco después, se promulga el decreto 4409 del 30 de diciembre de 2004, que ordenó la disolución de Cajanal EPS apoyado en las facultades dadas al Presidente por la Ley 489 de 1998 para liquidar empresas que hayan perdido su razón de ser o cuando los resultados de las evaluaciones de la gestión administrativa efectuados por el gobierno así lo aconsejen. El proceso de disolución y liquidación de Cajanal durará dos años prorrogables por un período igual. Caprecom: lucha por oportunidades Para Caprecom las cosas no han sido tan radicales, tal vez porque se ha acogido a los recortes gubernamentales, pese a lo cual siempre pende la amenaza de supresión. La EPS salió del régimen contributivo voluntariamente este año y su ARS está en un plan de reestructuración a 10 años, en el que se comprometió a reducir la planta de personal de 1.418 a 609 trabajadores para un ahorro anual de $24.000 millones en nómina y $4.500 millones en derechos convencionales. Pero por otro lado, la ARS es actualmente la mayor del país, cubre 32 departamentos, más de 450 municipios y llega a 1 millón 300 afiliados, algo en lo que sin duda ha influido favorablemente la suspensión de traslado de usuarios que ya pasa de dos años. Ahora sus directivos expresan incluso el anhelo de afiliar este año 1 millón 400 mil personas mediante la modalidad de subsidios totales y otro millón con subsidios parciales, según publica el Servicio de Noticias del Estado -SNE-. Objeciones En el documento “Asumamos la defensa del ISS, Cajanal, la salud y la seguridad social publicas” (en: www.idip.ws), el Sindicato Nacional de Trabajadores de la Seguridad Social señala que, entre otras críticas, el gobierno se apropia de bienes (clínicas y CAA del ISS) que habían sido adquiridos con contribuciones de empleadores y trabajadores, atenta contra el principio de progresividad de la seguridad social dada la incertidumbre sobre la viabilidad de las ESE y el cierre de servicios, y desconoce los contratos de trabajo y la convención colectiva además de que legisla al convertir los trabajadores del ISS en empleados públicos. También objeta que el gobierno se niega a tomar medidas de fondo para salvar financieramente al ISS en temas como: población de mayor edad, pacientes de alto costo, evasión y elusión de aportes, deudas de la Nación con el ISS (pensiones, salud, riesgos profesionales), modificación de la malla técnica de validación y compensación y recobros al Fosyga. El gobierno se niega a tomar medidas de fondo para salvar financieramente al ISS en temas como: población de mayor edad, pacientes de alto costo, evasión y elusión de aportes, deudas de la Nación con el ISS (pensiones, salud, riesgos profesionales), modificación de la malla técnica de validación y compensación, y recobros al Fosyga. Sobre las ESE se objeta que adolecen de infraestructura y soporte administrativo y técnico para operar; su presupuesto es duramente deficitario; las Juntas Directivas son del bolsillo del ministro; no cumplen con el estatuto orgánico de presupuesto; preparan improvisadamente la planeación; no hay plan de inversión y el sistema de información es precario. Con la vara que midas… Realmente este debate da más para preguntas que para respuestas. Una de estas inquisiciones es, ¿por qué fue tan encomiada la desintegración vertical de la mayor EPS pública mientras que ha sido tan difícil concretar exactamente la misma medida para las EPS privadas? Si la integración vertical es fuente de ineficiencias (y a fe que ha demostrado serlo), no se entiende cómo ACEMI (Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral, que agrupa las EPS privadas) concibe no solo mantenerla como está, como planteaba el gobierno en el proyecto de ley 052-S (q.e.p.d.), sino profundizarla con unos toquecitos que dan escalofríos el solo mencionar. Entonces, otra pregunta más, para el gobierno: ¿Se les medirá a todos con la misma vara? Cuadro 2: Oferta de entidades de aseguramiento, 1996 - 2002   Más información... La debacle de las EPS públicas - Muerte pronosticada Las que bajo el actual Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS- se denominan las tres grandes EPS públicas adscritas al Ministerio de la Protección Social: el ISS, Cajanal y Caprecom, han tenido un largo y tortuoso trasegar durante casi seis décadas, antes de llegar a un desenlace nada feliz de crisis, liquidaciones, escisiones y reestructuraciones que, infortunadamente, no parecen augurar un mejor futuro... Lo que se esperaba de las ESE del ISS - Un fuerte nubarrón se alza en el cielo... El Taller de expertos “Transformación de las IPS del Instituto de Seguro Social en Empresas Sociales del Estado ESE” (relatoría disponible en: www.fundacioncorona.org.co), realizado en septiembre de 2003 en Bogotá, fue promovido por la Fundación Corona como parte del programa de seguimiento al sector salud, y contó con el apoyo del ISS y del Ministerio de la Protección Social -MPS-... Caprecom se resiste a desaparecer de la oferta pública de salud El retiro voluntario de la Caja de Previsión Social de Comunicaciones, Caprecom, del régimen contributivo y su fortalecimiento como Administradora del Régimen Subsidiado -ARS-, es una decisión que seguramente evitará en el futuro nuevas amenazas de cierre, liquidación y hasta de privatización de la entidad... Cajanal EPS: incapaz de enfrentar la competencia privada El rezago tecnológico, que no permitía tener una información actualizada, y los problemas de corrupción al interior de Cajanal S.A. EPS, reflejados en una deficiente prestación de los servicios de salud fueron a juicio del ministro de la Protección Social, Diego Palacio, las principales causas que llevaron a la liquidación de la entidad mediante el decreto 4409 del 30 de diciembre de 2004 (SNE, oct. 22/04)... A dos años de escisión del Seguro Social - Franco marchitamiento del asegurador público. Se ventilan propuestas / Realidades en la ESE Rafael Uribe Uribe Hace dos años, cuando el gobierno justificaba la necesidad de escindir el Instituto de los Seguros Sociales con el objetivo de convertirlo en una empresa competitiva, el presidente de la república, Álvaro Uribe, afirmaba que de no hacerse una reforma estructural al instituto, cada seis meses después habría que rescatarlo... Hospitalizados en Clínica León XIII reclaman atención / Posiciones del doctor Álvaro Uribe frente al Seguro Social, En el Manifiesto Democrático (en época de campaña) / En 2005 “No estamos en la modalidad privatizadora” En carta dirigida el pasado 27 de junio al gerente del Seguro Social en Antioquia, Gustavo Uribe Miller, un grupo de pacientes hospitalizados en la Clínica León XIII de la ESE Rafael Uribe Uribe, denunciaron que llevan de 2 a 6 meses internados, esperando que se les resuelva su problema de salud, concretamente esperando la realización de exámenes o intervenciones quirúrgicas... ESE Policarpa Salavarrieta: gestión enfocada a región y redes” El médico Vicente Herrera Tello, gerente de la ESE Policarpa Salavarrieta, explica que independientemente del origen producto de la escisión del ISS en junio de 2003, la ESE a su cargo se configura hoy como una red pública de 4 clínicas de II y III nivel y 47 Centros de Atención Ambulatoria en Cundinamarca, Boyacá, Tolima, Huila, Meta, Casanare y Caquetá... Buscando modelos empresariales exitosos” No sobra decir que las dificultades por las que pasa el Instituto de los Seguros Sociales -ISS- son lamentables e inmerecidas. Sin embargo, existe otra tragedia con los problemas del ISS que es prudente revisar, diferente de los padecimientos de sus afiliados. Me refiero al fracaso obligado que le imponen las condiciones reinantes al Instituto como modelo empresarial de administración pública...