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Se esperaba que la contratación de régimen subsidiado
que debe iniciar este 1º de octubre de 2005 sería
novedosa y plena de ciertos sucesos hace rato esperados, pero
resulta que no. Varias razones han hecho que lo que se viene
sea más de lo mismo en muchos sentidos: La regionalización
al final se implementó sin suficiente determinación,
la habilitación de las Administradoras del Régimen
Subsidiado -ARS- sigue siendo algo así como un gato negro
durmiendo en un cuarto oscuro, el traslado de usuarios sigue
atascado (venturosamente, dadas las circunstancias) y nuevamente
se hace un contrato trunco. |
Lo que
sí sigue muy en firme es la ampliación de cobertura,
para lo cual se han adelantado todas las estrategias posibles
como subsidios parciales, liberación de capital de solidaridad,
cofinanciación y la conversión de recursos (que
también se quedó en veremos). Pero vaciar todos
los huevos en la misma canasta no parece suficiente mientras
se siguen aplazando temas fundamentales para reorganizar y hacer
más eficiente y equitativo la asignación de subsidios
en salud. He aquí un balance previo.
Una indecisa regionalización
La operación regional del régimen subsidiado
-RS- es un concepto que aparece como consecuencia de la dispersión
de ARS por el país. Según el consultor Iván
Jaramillo, la primera tentativa de regionalización fue
el decreto 1804/99 [que tuvo como consecuencia favorable una
drástica reducción en oferta de ARS principalmente
mediante agrupamiento en Uniones Temporales], pero que llevaría
a una nueva centralización en ciudades donde estas entidades
tienen sus sedes y una dispersión mayor generando expansión
fuera de las regiones de origen en procesos mediados por clientelismo
y corrupción.
Al año siguiente de este decreto, Cendex (Centro de Estudios
para el Desarrollo adscrito a la Universidad Javeriana) publicaría
el documento “Consideraciones teóricas para una
operación territorial del RS de salud en Colombia”,
bajo la formulación de ordenar las ARS con “pooles”
de mercado, y poco después la Universidad Nacional en
su estudio sobre RS retomaría la idea basándose
en la premisa de que el RS era más eficiente en la operación
regional (mediada por cajas de compensación familiar).
Aparece entonces el Acuerdo 244 de enero de 2003 que, explica
el Dr. Jaramillo, procuraba ser un estatuto o compendio normativo
sobre el RS, cuyo capítulo IV trata de la operación
regional, asunto postergado al parecer por interferencia de
los afectados.
El Plan Nacional de Desarrollo 20022006 (Ley 812 de 2003, posterior
al Acuerdo), establece que “para la operación del
RS, el Ministerio de la Protección Social definirá
zonas de operación regional, con el fin de lograr la
concentración poblacional que permita la operación
eficiente del aseguramiento y la adecuada prestación
del servicio a los afiliados”. En consideración
a esta Ley, el Ministerio de la Protección Social -MPS-
mediante el decreto 1013 de 2005, definió las regiones
para la operación así: |
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De allí surge
el acuerdo 294 de junio 28 de 2005, que reglamenta y pone en
marcha una nueva concepción de la regionalización
y define sus pautas: El Ministerio efectuará la convocatoria
para seleccionar 15 ARS por región (de las 39 del país),
garantizando la presencia en cada región de al menos
una EPS indígena, una EPS pública del orden nacional
y otra territorial, una Empresa Solidaria de Salud ESS-, una
caja de compensación familiar CCF- y una EPS privada.
Ninguna ARS podrá ser autorizada para operar en más
de tres regiones, pero se prevén excepciones.
Los criterios para evaluar las ARS que operarán en cada
región en una escala de cero a 100 son: Opción
preferencial de la misma ARS, experiencia (a partir de 1996),
número de afiliados en la región, número
de municipios en la región y percepción (satisfacción)
sobre la ARS de los actores (representados en las federaciones
de departamentos y municipios, la Asociación de Empresas
Sociales del Estado e IPS públicas -ACESI-, y la Asociación
Colombiana de Hospitales y Clínicas -ACHC-).
Primer resultado
Para el doctor Enrique Peñaloza de Cendex, la
operación regional planteada en el Acuerdo 294 no tiene
mayor impacto por los criterios de selección de ARS,
que atentan contra el libre mercado y la eficiencia: Se protege
a las EPS públicas nacionales (léase Caprecom),
las CCF, las ARS indígenas ARS-I y las ESS. Así,
los requisitos dan pie a tantas particularidades que difícilmente
se hará algo más que obligar a unos pequeños
traslados.
El pasado 22 de agosto se realizó la audiencia pública
a las ARS para notificarles de los resultados del proceso y
se publicó el listado de resultados que parece excesivamente
complaciente. Y si no véase esto: Bajo el ardid de CCF
y ARS-I que no confluyen en los mismos departamentos, se repartió
un solo cupo regional hasta entre 6 ARS de igual naturaleza,
de manera que la región con menos ARS en los Top-15 quedó
con 17 (Sur) y la que más, con 22 (Noroccidental). Caprecom
califica en las 5 regiones (con calificación de los actores
no tan mala como otras ARS) a la vez que Salud Vida, Comparta
y Coosalud calificaron en tres regiones y quedaron eliminados
en otra. Y una sola ARS traspasó el límite regional
para tomar un departamento extra (Comfamiliar Huila).
Aun así, esto no dará para dejar a todos contentos.
Una ARS queda por fuera del Top-15 en 3 regiones: Selva Salud,
y recibieron dos rechazos Humana Vivir, Cóndor, Asociación
Indígena del Cauca AIC y CCF Cajacopi. Según el
Acuerdo 297 del pasado agosto 22, los usuarios serán
reasignados ente las ARS restantes, pero el Acuerdo 298 establece
un plazo impreciso para agotar los recursos ofrecidos por vía
gubernativa. Queda pendiente.
Como siempre
En fin. No es raro lo que está pasando con la
regionalización en el régimen subsidiado. La Constitución
de 1991 también ordenaba la regionalización administrativa
agrupando departamentos y casi tres lustros después,
gobiernos y Congresos se siguen haciendo los de la vista gorda
con la mayor desvergüenza. El problema muy de fondo es
que ese concepto es arriesgado para los intocables poderes feudales
que mantienen tan rezagada nuestra pobre patria. |
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Corrupción en el
régimen subsidiado
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Doctor: ¡Me duele
la ARS!
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Hace
poco los noticieros mostraron las imágenes de una comandante
de un grupo armado capturada por unas grabaciones en que ordenaba
asesinar un funcionario de un municipio mediano por no pagarle
el “peaje” de los recursos del régimen subsidiado
RS-. Por esos mismos días, en un Consejo Comunitario
el presidente Uribe confrontó a un funcionario a que
corroborara sus denuncias acerca de una ARS que forzaba el pago
de comisiones a autoridades locales: El asunto no paró
ahí, pero tampoco llegó a mayores. Sin embargo,
a pesar de los escándalos, todos los que conocen el RS
saben que esto fue apenas la punta del iceberg.
Secretos a voces
A modo de compilación investigativa, la Revista
Panamericana de Salud Pública 127(3) de 2005, en artículo
de los Drs. Homedes y Ugalde “Las reformas neoliberales
en América Latina”, presentan como resultado de
exhaustiva recopilación bibliográfica de estudios
originados en varios países sobre nuestro sistema de
salud, la siguiente recensión acerca del RS: “Entre
las manifestaciones de corrupción se encuentran los pagos
de las ARS a los alcaldes para trasladar usuarios a su favor;
cobros de UPC por usuarios inexistentes y carnets no entregados,
pagos de prestadoras de servicios a las ARS para obtener contratos;
incorporación al RS de personas con capacidad de pago;
cobros por vacunación y otros servicios gratuitos; retrasos
en los pagos (…)”. Las conclusiones de la Oficina
Anticorrupción de la Presidencia coinciden casi literalmente
con estas observaciones, mientras que la Contraloría
General de la República denuncia también un deficiente
manejo contable y presupuestal de parte de los entes territoriales,
indebido manejo de los recursos por unidad de caja (falta de
operación de fondos territoriales de salud), falta de
oportunidad en el giro de recursos desde las diferentes instancias,
cambio de destinación de recursos, deficiencias en los
sistemas de información, irregularidades en el instrumento
Sisbén, deficiencias en la identificación, afiliación
y carnetización de los beneficiarios, incumplimiento
de las ARS en sus obligaciones contractuales de prestación
de los servicios, inadecuada interventoría y omisión
de la liquidación de los contratos.
De hecho, el Dr. Jaramillo describe cómo otros países
latinoamericanos que han impulsado modelos de salud parecidos
al colombiano, han aprendido la moraleja de no replicar el método
de múltiple intermediación en sus “seguros
populares” basados en el subsidio a la demanda, y nunca
han incorporado la figura de nuestras indóciles ARS.
Habilitación: Dimensión
desconocida
La habilitación aparece como una política
gubernamental en el Plan de Desarrollo (artículo 39 Ley
812 de 2003, en concordancia con el artículo 42 Ley 715
de 2001). El Acuerdo 244 en sus artículos 37 a 41 reglamentaba,
por primera vez, la habilitación de ARS, pero no pasó
nada, como con otras disposiciones gravosas para las aseguradoras
de este cuerpo normativo (véase el anterior artículo);
el Acuerdo 258 modifica este proceso, pero todavía nada.
Y en febrero de 2004 se promulga el decreto 515 que amenazaba,
esta vez sí, con cimentar esta requisitoria. Pero, otra
vez, no. A pesar de los múltiples actos administrativos
que en 2004 reglamentan, modifican, aclaran y rectifican la
habilitación de las ARS (decreto 506, resoluciones 581
y 1189, circular 066) no pasó nada en aquel año,
ni en éste, ni parece que empezando el que sigue. ¿Por
qué? No hay una sola persona que sepa responder sin evasivas
esta pregunta, pero basta suponerlo.
¿Traslados o arraigos?
El reciente Acuerdo 297 establece que la contratación
que inicia en octubre 1º se hará por 6 meses (hasta
marzo 31/06), estableciendo otro período más de
transición, y los traslados de afiliados entre ARS se
aplazarán para la próxima vigencia y se llevarán
a cabo en enero y febrero entrantes. A la fecha de iniciar la
siguiente contratación (abril 1º de 2006) habremos
completado entonces ¡3 años sin traslados!
La suspensión de los traslados fue justificada en los
considerandos del mismo Acuerdo 297 en que la operación
regional y la depuración de las bases de datos no habían
sido culminadas, pero eso no explica las anteriores prohibiciones.
Para el Dr. Iván Jaramillo, el reiterado aplazamiento
de los traslados se explica más bien por el temor del
gobierno a interferencias políticas y de grupos armados,
tanto en el proceso electoral que se avecina como en el mismo
proceso de paz. Esto a propósito de lo que la Oficina
Anticorrupción ha denominado “contratos de corretaje”,
en que un alcalde autorizaría el traslado masivo de usuarios
a cambio de una suma determinada por cada uno (¿$3.000
a $6.000?), violando el derecho de libre elección del
beneficiario, y, sobre todo, pervirtiendo el sentido de la libre
competencia y aplicando un elemento más de inequidad
al sistema.
A la sazón…
De cualquier manera tiene que llegar el día de
autorizar los traslados, y el sistema parece no estar preparado
para ello. No es sino mirar a los municipios: ARS de las más
variopintas han sido vistas navegando por centenares de alcaldías
solicitando la junta de licitaciones para aprobar su ingreso
en la próxima contratación (mientras algunos juiciosos
gerentes de ESE niegan maliciosamente la carta de intención
para evitar que esto ocurra). Tal vez ciertas ARS notan que
el gobierno sigue pegado en el tema de la habilitación,
y es en este procedimiento donde puede estar el verdadero filtro
que acredite la calidad y hasta la probidad de las ARS que queden
en el sistema, porque la regionalización, lo hemos visto,
fue desperdiciada para lograrlo. |
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