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“...Pues resulta, que el Sombrerero
y la Liebre casi nunca recibían cumplidos por su canto,
cambiaron de opinión e invitaron a Alicia a sentarse
con ellos. Y como ella no sabía lo que era una fiesta
de no cumpleaños, el Sombrerero Loco le explicó:
en el año sólo había un día de
cumpleaños para cada uno, dijo. Por tanto, los demás
364 días eran de no cumpleaños...”
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Alicia en el país de las Maravillas
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Suplementariamente
a la problemática relacionada con las clasificaciones,
alcances y formas de los diferentes manuales de tarifas que
existen en el país, se ha venido discutiendo la “capacidad
pagadora” que éstos ofrecen, razón por la
que gran parte del sector ha venido emplazando al gobierno para
que intervenga en esa oferta. En el mercado de salud, el Manual
del ISS se ha impuesto como estándar en las contrataciones
en casi todo el sistema, pues el Manual SOAT que era obligatorio
para las contrataciones de toda la red pública, no lo
fue más, por petición insistente de los mismos
directivos de las Empresas Sociales del Estado -ESE- a la entonces
Ministra de Salud Sara Ordóñez, debido a que según
ellos, al tener la obligación de contratar por las tarifas
del SOAT no podían competir adecuadamente; así
que el Ministerio en la siguiente modificación que hizo
al decreto 2423, retiró el enunciado que obligaba a contratar
a la red pública solo por su intermedio.
Las negociaciones entre aseguradores y prestadores en estos
últimos 10 años, se han matizado por cuatro condiciones
básicas: la imperiosa necesidad de cada uno de los actores
del sistema por ser viables económicamente, el ánimo
de algunos aseguradores por obtener tarifas cada vez más
bajas, el ánimo de muchos prestadores de servicios para
sacar con tarifas cada vez más exiguas a su competencia
y, la nula vigilancia del gobierno en este aspecto. Como consecuencia,
el sector se ha trenzado en una espiral descendente de precios,
con escasas consideraciones por la calidad, el servicio, la
viabilidad económica, la preocupación por el estado
de salud de sus gentes, la actualización tecnológica
y el mantenimiento de estándares técnico-científicos
de sus profesionales. |
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Preocupación
por propuesta oficial de tarifas mínimas
Ante la presión generada por la Ley del Plan
de Desarrollo -Ley 812 de 2003, artículo 42-, las discusiones
del proyecto 052 en el Congreso de la República y las
propuestas de algunos gremios para fijar tarifas de venta de
servicios de salud, el Ministerio de la Protección Social
puso a consideración hace poco en su página web
(www.minproteccionsocial.gov.co), una propuesta denominada Manual
de Tarifas Mínimas de Procedimientos de Salud.
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De acuerdo
con sus funcionarios, se ha tratado de modificar el universo
tarifario de acuerdo con las propuestas que han recibido, sin
alterar el equilibrio de la UPC y con el ánimo de proteger
a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS).
En otras palabras, al no ser posible modificar el valor total
de la canasta de recursos del Sistema, un incremento de tarifas
resulta utópico, logrando sólo una reacomodación
de tarifas a favor de unas especialidades médicas con
detrimento de otras y el mejoramiento del pago de unos servicios
por el empobrecimiento de otros.
El Manual propuesto, carece del articulado que impone condiciones,
alcances y limitaciones, exponiendo solamente un listado de
precios. Solo con esa información, no hay manera de saber
qué reglas y condiciones afectan secundariamente los
precios estipulados. En ese escenario, el Manual de Tarifas
Mínimas propuesto no es evaluable, debido a que no contiene
todos los componentes necesarios para constituirlo como Manual
Tarifario. Erróneamente, se ha creído [por muchos
en el sector] que la fijación de precios y tarifas es
lo más relevante para un manual que medie la relación
contractual entre aseguradores y prestadores; nuestra tesis
apunta a que una buena tarifa en cualquier manual puede ser
pésima, si los alcances y las reglas que la condicionan
en sus demás componentes no son claros, conclusión
que por demás se ha venido haciendo evidente en los últimos
tres años, dentro del proyecto asociativo entre aseguradores
y prestadores, “La Llave”.
Arriesgándose a evaluar el contenido de la propuesta
-y a sabiendas de que es incompleta- la inquietud es enorme,
pues las tarifas que se exponen en muchos de sus apartes retan
el más cuerdo de los cálculos. Varios ejemplos
ilustran la afirmación: para el caso de Laboratorio Clínico,
una prueba de linfocitos CD3, CD4 y CD8 -pruebas básicas
para el control del VIH - sida-, el precio no supera los $50.000,
cuando solamente el reactivo comprado por volúmenes cuesta
entre $70.000 y $80.000; para el caso de algunas vacunas se
definen precios cercanos a $2.000, con los que no hay manera
de pagar el biológico, mucho menos la cadena de frío
o a los profesionales que deben suministrarla; para el caso
de algunos procedimientos renales, la rebaja de precio es abrumadora,
pues los reduce algunos veces hasta en un 48%. |
Los intentos por
lograr un Manual Tarifario para el pago de los servicios
en el POS, terminaron en una propuesta que pone en riesgo
la viabilidad de muchos en el sistema de salud. La aprobación
de un Manual de Tarifas Mínimas en semejantes condiciones
marcaría un error de proporciones mayúsculas:
sería como asistir a una “fiesta de no cumpleaños”.
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El sistema
de salud debe buscar los puntos de equilibrio para llegar a
su madurez. No podemos querer tener toda una cadena productiva
de salud, competitiva, eficiente y tecnológicamente moderna,
si el pago por los servicios está por debajo de los costos
de producción o sólo permite su escaso cubrimiento.
En un mercado como el nuestro, sería deseable que las
tarifas de prestación de servicios promovieran niveles
óptimos de eficiencia, mantuvieran estándares
adecuados de calidad y servicio. La propuesta del Manual de
Tarifas Mínimas para la Prestación de Servicios
de Salud a la que nos hemos referido, me parece, va en contravía
de esas premisas y afectaría negativamente a todos en
el Sistema.
Como lo ha demostrado el reciente ejemplo del fatídico
accidente de la West Caribbean, se tienen que revisar las llamadas
“low cost airlines”, las cuales en muchos casos sacrifican
estándares, seguridad y mantenimiento, para ofrecer una
fachada de servicio aparentemente bueno, pero que como hemos
visto, también puede ofrecer resultados terribles. Es
urgente hacer una aguda revisión de la extrusión
de costos a la que están sometidos en particular los
prestadores de servicios de salud, no sea que se impongan en
el Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS- las
“low cost IPS”, que mantienen sus puertas abiertas
y consiguen contratos, sacrificando calidad, viabilidad, salud
y vidas, estancando el desarrollo técnico-científico
y la competitividad.
Al prestador de servicios de salud, las tarifas deben compensarle
suficientemente bien sus procesos de calidad y eficiencia. La
aplicación de compra de servicios en condiciones que
no les permitan sufragar los costos y disponer de márgenes
para adecuación tecnológica y desarrollo de programas
de calidad, los condena irremediablemente al fracaso; en el
caso de los profesionales de salud, les niega la necesidad y
el derecho a capacitarse. Para completar el cuadro, los proveedores
de tecnologías de salud no podrían operar en un
mercado estancado, y el recambio tecnológico se convertiría
en una quimera mediada por oportunistas y mercaderes de chatarra,
marañas y remiendos.
La compra de servicios de salud por debajo de una media razonable
estimula la conformación de IPS poco fiables, las cuales
difícilmente garantizan idoneidad y estándares
de eficiencia “real”. Parodiando al novelista Jaime
Sanín Echeverri, esas “IPS de 4 en conducta”
son las que tendrían mayores posibilidades en el mercado,
sacando a las de prácticas médicas de excelencia.
En el mediano plazo, es de los peores negocios que el Sistema
podría hacer.
Por otro lado, en un escenario de “tarifas mínimas”
como el propuesto, por efectos de la dinámica del mercado,
por la competencia que existe en el medio, y por la cruda realidad
de la supervivencia, esas tarifas se convertirán de seguro
en “tarifas máximas”, en techos de negociación,
por varias razones: A) Los aseguradores buscarían la
acomodación que legítimamente más les conviniera
y tratarían de minimizar impactos negativos en su estructura
de costos para evitar una explosión en sus balances.
B) Los prestadores como por variar, recurrirán a todas
las alternativas posibles para no perder sus flujos de caja
y mantener a sus clientes, o para “esquilarle” el
cliente al vecino, y entonces ofrecerán “docenas
de dieciocho”, descuentos financieros, descuentos comerciales,
descuentos por pronto pago, descuentos por paquetes, en fin,
descuentos sobre los descuentos. C) No se puede olvidar, que
el Estado no puede “romper” a sus principales pagadores,
como lo son el Fosyga, los entes territoriales, sus EPS y ARS
públicas, que ante un escenario de tarifas incrementadas
de novo, tendrían que hacer todo tipo de esfuerzos para
poder mantenerse.
Parece inverosímil que los intentos por lograr un Manual
Tarifario para el pago de los servicios de salud en el Plan
Obligatorio de Servicios de Salud -POS, hayan terminado en una
propuesta que pone en riesgo la viabilidad de muchos en el sistema
de salud. La aprobación de un Manual de Tarifas Mínimas
en semejantes condiciones marcaría un error de proporciones
mayúsculas: sería como asistir a una “fiesta
de no cumpleaños” . |
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