A dos años de escisión del Seguro Social Franco marchitamiento del asegurador público. Se ventilan propuestas Marcela Echavarría Aguirre - Periodista - elpulso@elhospital.org.co Hace dos años, cuando el gobierno justificaba la necesidad de escindir el Instituto de los Seguros Sociales con el objetivo de convertirlo en una empresa competitiva, el presidente de la república, Álvaro Uribe, afirmaba que de no hacerse una reforma estructural al instituto, cada seis meses después habría que rescatarlo. Con tal presunción la escisión se llevó a cabo, teniendo en cuenta la modificación interna para recuperar su viabilidad; dos años después, se aprecia que la escisión no generó ninguna estabilidad financiera ni posibilitó que el Seguro tuviera un factor diferenciador con otras EPS para atraer más usuarios, realidad que se refleja en la falta de calidad y en los servicios que no presta. La situación del Seguro ha empeorado, los usuarios se quejan, las ESE no los atienden, la EPS no paga y el gobierno no gira los recursos suficientes para cubrir las demandas en salud de los afiliados. Bertilda Naranjo, miembro de la Liga de Usuarios de la EPS Seguro Social en Antioquia ratifica: “Lo que hace que el Seguro está dividido, se han radicalizado mucho más las dificultades para nosotros los usuarios; no hay órdenes, no hay presupuesto, la ESE Rafael Uribe le echa la culpa a la EPS del Seguro y viceversa; nos ponen a voltear de un lado para el otro, no hay información y a la final no se consigue nada. ¿Qué tiene que hacer la gente? Pues poner la tutela y no es lógico, sabiendo que es un derecho que tenemos. Mi pregunta es, ¿por qué no están vulnerando los derechos en salud?”. Asimismo, el director del Centro de Proyectos para el Desarrollo, Cendex, Fernando Ruiz, sostiene que la situación que padecen hoy los usuarios del Seguro, se debe a que la reforma emprendida para “salvarlo” no fue la más adecuada, porque “cuando se aborda una reforma hay que ir hasta el fondo, y me parece que el camino que se tomó fue el de una reestructuración tipo 'ligth', donde los objetivos políticos imperaron en algún sentido”. Causas del marchitamiento Para José Fernando Cardona, profesor investigador de la Pontificia Universidad Javeriana, el proceso de marchitamiento de los aseguradores públicos, llámese Cajanal, Caprecom o Seguro Social, tiene que ver con el hecho de que éstos no lograron articularse a la dinámica de la competencia que imponían los nuevos aseguradores pirvados: “Se esperaba que el Seguro fuera un asegurador público fuerte que permitiera la regulación en el sistema y nos encontramos con que cada vez se deterioró más, y la sanción en 1998 de la Supersalud lo dejó sin afiliación durante mucho tiempo, pasando de 8 millones de afiliados a 2.5 millones que tiene ahora”. “Objetivos políticos imperaron en algún sentido en la reestructuración del Seguro Social” Fernando Ruiz, director del Cendex De otro lado, está la burocracia administrativa de las empresas escindidas (principalmente de la EPS), aunque el presidente Uribe aseguraba que uno de los objetivos principales de la escisión era acabar con la politiquería en el Instituto. El doctor Cardona no entiende como es posible que “mientras para administrar 800.000 afiliados una EPS privada tiene 4 regionales y una estructura más bien pequeña, el Seguro Social continúe con una estructura compleja que le impide garantizar buenos servicios, y gerentes regionales que generan costos administrativos importantes e imposibles de manejar”. Lo anterior hace que la situación del Seguro se convierta en un circulo vicioso, -no hay plata y entonces no hay servicios, o la plata que llega no es suficiente y entonces hay problemas de caja; como hay problemas de caja, no hay servicio y se afecta la calidad generando que la gente se retire o no se afilie al Seguro-, repercutiendo todo esto en la dificultad para incrementar los ingresos. Consecuencias Hasta el momento, la realidad ha demostrado una franca imposibilidad del asegurador público para poder responder a las exigencias del mercado. Por lo tanto, es necesario replantearse si lo que se necesita es un asegurador público tipo Seguro Social o uno que tenga otras características. Para el investigador Cardona de la Javeriana, es fundamental que en Colombia exista un asegurador público fuerte, competitivo y no simplemente al que le llega lo que los otros aseguradores no quieren: “La lógica es cómo fortalecer una institución con capacidad para regular el mercado en términos de ser una verdadera opción pública para los colombianos. Soy de los que creo que esa EPS pública debe manejar régimen contributivo y subsidiado; por lo tanto, soy un convencido de que deben fusionarse el Seguro, Caprecom y las demás entidades que sean públicas, y convertirse en una aseguradora competitiva que posibilite la atención, previo ajuste a las necesidades del mercado y a una operación eficiente, porque no es juntar instituciones, sino reconstruir y volver a pensar en una nueva institución, como se hizo con la Caja Agraria”. Es fundamental que en Colombia exista un asegurador público fuerte, competitivo y no simplemente al que le llega lo que los otros aseguradores no quieren. La lógica es fortalecer una institución con capacidad para regular el mercado como una verdadera opción pública, que maneje régimen contributivo y subsidiado; por tanto, deben fusionarse el Seguro, Caprecom y demás entidades públicas, y convertirse en una aseguradora competitiva que posibilite la atención, previo ajuste a las necesidades del mercado y a una operación eficiente” José Fernando Cardona, investigador de la Javeriana. Por otro lado, para el director del Cendex, vamos irremediablemente hacia una privatización de la oferta pública en aseguramiento: “Fue un error estratégico de los gobiernos el tomar decisiones frente al Seguro Social; se buscó preservar tanto su unidad de aseguramiento como su unidad de prestación, y esto se sabía desde el principio que no iba a tener resultados benéficos; ahora el problema del sistema de seguridad social colombiano es cómo prevenir los efectos negativos de un monopolio privado: eso requiere de una regulación muy ajustada y un control de las condiciones de competencia en el futuro, con una actuación neutral por parte del Ministerio y la Supersalud”. Por lo tanto, sostiene el doctor Ruiz, “el Estado debe entrar a racionalizar la oferta de los servicios de salud, porque parte de la configuración de los monopolios en el aseguramiento están sustentados en una sobre-oferta, donde las condiciones de competencia hacen que se estén bajando los precios y los contratos se hagan, sobre todo en la parte privada, con descuentos muy importantes sobre los tarifarios”. ¿Futuro? de la oferta pública en aseguramiento Definitivamente, los expertos coinciden que de continuar de la misma manera, las 7 ESE escindidas serán completamente inviables en el año 2007. Dentro de las opciones que plantean para salvarlas está la de fusionar a Cajanal, Caprecom y el Seguro Social en un solo asegurador público competitivo y que regule el sistema, iniciando cero kilómetros, estructurando el negocio y analizando los costos de la liquidación. Sin embargo, teniendo en cuenta la situación de las tres, será muy complicado poder consolidar un asegurador público competitivo en el país: Es crítico el estado del Seguro Social, a Cajanal los estudios le demostraron que no tenía viabilidad financiera y el gasto era la variable más importante, y Caprecom viene asumiendo el monopolio público del régimen subsidiado, sin hacer, como lo sostuvo el director del Cendex, las transformaciones necesarias para asumir el manejo de éste. “El régimen subsidiado ha sido de las pocas decisiones benéficas de la Ley 100 para la población, y si se concentra en una entidad que no es eficiente, el resultado será similar al que están viviendo los usuarios del Seguro Social. Por lo tanto, en 5, 6 u 8 años se podrá estar hablando de Caprecom como hoy del Seguro, y de colapso del régimen subsidiado”, puntualizó.     Realidades en la ESE Rafael Uribe Uribe La situación financiera de la ESE es critica, asegura el gerente, Carlos Aguilar: “La EPS del Seguro Social nos adeuda cinco meses que corresponden a $46.000 millones, teniendo en cuenta los dos meses en proceso de conciliación (julio de 2003 y marzo de 2004), los cuales suman $20.000 millones”. Asimismo, por concepto de insumos se redujo la facturación en el mes de julio en $1.000 millones porque no hay insumos, por lo tanto no se pueden atender los pacientes, lo que genera un efecto de bola de nieve, convirtiéndose en un circulo vicioso. No obstante, el vicepresidente de la EPS del ISS, Jairo Reinales, asumió el compromiso de pagar los meses de mayo y junio equivalentes a $17.000 millones antes de finalizar el mes de agosto de 2005. Igualmente, el gerente de la ESE, teniendo en cuenta la situación de inviabilidad de ésta, tomó la decisión de racionalizar la oferta de servicios de salud, lo cual implica el cierre de 12 Centros de Atención Ambulatoria (CAA) de los 26 que existen en la ESE. Para el doctor Aguilar, la mayoría de estos CAA son locales arrendados que no cumplen los estándares de calidad y no prestan un servicio integral. “La idea es que las ESE de esos municipios contraten directamente con la EPS del Seguro Social la prestación de los servicios a esa población. Esto genera beneficios para todos, pues la ESE municipal logra ingresos adicionales por venta de servicios con un nuevo pagador (el Seguro Social -que no paga-); y los usuarios, porque van a tener una atención integral, de mejor calidad y más oportuna en instituciones ya habilitadas”. Asimismo, en el departamento de Córdoba de los 7 CAA se van a cerrar 6 y se va a dejar solo el de Montería, el más grande. En Urabá se cerrarían los de Chigorodó y Carepa, quedando solo el de Apartadó. Igualmente, se están revisando los de Barbosa, Girardota, Copacabana y La Estrella. Además, la ESE requiere, como lo ha denominado su gerente, una cirugía de fondo: suprimir 210 cargos vacantes, prejubilar 170 funcionarios prejubilables y reducir en 540 o 600 los cargos. En relación con el futuro, el gerente Carlos Aguilar fue discreto: “Siendo optimista, pero prudente, si no se toman decisiones drásticas dudo que estas empresas lleguen al año entrante. Estamos ante situaciones ad portas del caos, y se requiere tomar esas decisiones de manera urgente; éste es un compromiso de todos: de los trabajadores, del gobierno con la mayor cuota y del Seguro Social que tiene que disminuir sus gastos”.   Más información... La debacle de las EPS públicas - Muerte pronosticada Las que bajo el actual Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS- se denominan las tres grandes EPS públicas adscritas al Ministerio de la Protección Social: el ISS, Cajanal y Caprecom, han tenido un largo y tortuoso trasegar durante casi seis décadas, antes de llegar a un desenlace nada feliz de crisis, liquidaciones, escisiones y reestructuraciones que, infortunadamente, no parecen augurar un mejor futuro... Lo que se esperaba de las ESE del ISS - Un fuerte nubarrón se alza en el cielo... El Taller de expertos “Transformación de las IPS del Instituto de Seguro Social en Empresas Sociales del Estado ESE” (relatoría disponible en: www.fundacioncorona.org.co), realizado en septiembre de 2003 en Bogotá, fue promovido por la Fundación Corona como parte del programa de seguimiento al sector salud, y contó con el apoyo del ISS y del Ministerio de la Protección Social -MPS-... Caprecom se resiste a desaparecer de la oferta pública de salud El retiro voluntario de la Caja de Previsión Social de Comunicaciones, Caprecom, del régimen contributivo y su fortalecimiento como Administradora del Régimen Subsidiado -ARS-, es una decisión que seguramente evitará en el futuro nuevas amenazas de cierre, liquidación y hasta de privatización de la entidad... Cajanal EPS: incapaz de enfrentar la competencia privada El rezago tecnológico, que no permitía tener una información actualizada, y los problemas de corrupción al interior de Cajanal S.A. EPS, reflejados en una deficiente prestación de los servicios de salud fueron a juicio del ministro de la Protección Social, Diego Palacio, las principales causas que llevaron a la liquidación de la entidad mediante el decreto 4409 del 30 de diciembre de 2004 (SNE, oct. 22/04)... A dos años de escisión del Seguro Social - Franco marchitamiento del asegurador público. 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ESE Policarpa Salavarrieta: gestión enfocada a región y redes” El médico Vicente Herrera Tello, gerente de la ESE Policarpa Salavarrieta, explica que independientemente del origen producto de la escisión del ISS en junio de 2003, la ESE a su cargo se configura hoy como una red pública de 4 clínicas de II y III nivel y 47 Centros de Atención Ambulatoria en Cundinamarca, Boyacá, Tolima, Huila, Meta, Casanare y Caquetá... Buscando modelos empresariales exitosos” No sobra decir que las dificultades por las que pasa el Instituto de los Seguros Sociales -ISS- son lamentables e inmerecidas. Sin embargo, existe otra tragedia con los problemas del ISS que es prudente revisar, diferente de los padecimientos de sus afiliados. Me refiero al fracaso obligado que le imponen las condiciones reinantes al Instituto como modelo empresarial de administración pública...