Lo que se esperaba de las ESE del ISS Un fuerte nubarrón se alza en el cielo... Iván Darío Arroyave Zuluaga Docente y consultor - elpulso@elhospital.org.co En 1996 las EPS públicas tenían el 62% del total de afiliados y las EPS privadas el 38%. Para 2003 la relación se invirtió de manera asombrosa: alrededor de 75% de afiliados estaban en EPS privadas y un 25% en EPS públicas. El Foro de Corona El Taller de expertos “Transformación de las IPS del Instituto de Seguro Social en Empresas Sociales del Estado ESE” (relatoría disponible en: www.fundacioncorona.org.co), realizado en septiembre de 2003 en Bogotá, fue promovido por la Fundación Corona como parte del programa de seguimiento al sector salud, y contó con el apoyo del ISS y del Ministerio de la Protección Social -MPS-. Al encuentro asistieron 47 notables de aquel entonces, entre los que estaban el viceministro de salud Juan Gonzalo López, y el presidente del ISS Héctor José Cadena Clavijo, altos directivos de las dos entidades, los 7 gerentes de las ESE regionales, funcionarios del Ministerio de Hacienda y Planeación Nacional (DNP), asesores del Banco Mundial y el BID y otros expertos del sector, entre ellos asesores del ISS en producción, finanzas, gestión y calidad, que hicieron sus ponencias. La obligación de la EPS ISS de contratar con las ESE por tres años no garantizaba la supervivencia de éstas. Una vez analizados los diferentes aspectos de la escisión, la Fundación consideró que la transformación de las IPS en ESE era uno de los puntos más críticos de la escisión, no solo por lo que implica en términos de gestión y financiamiento, sino por la exposición de la población al riesgo de no contar con una oferta de servicios suficiente, especialmente en algunas regiones del país: El mayor reto, se concluye, está en la consolidación y sostenibilidad de estas entidades. El Instituto La Presidencia del ISS preparó el documento “Situación de las Clínicas y Centros de Atención Ambulatoria CAA del ISS antes de la creación de las ESE”. En él se expone que la situación encontrada en el ISS se caracterizaba por una serie de problemas que comprometían su futuro: 1) Disminución progresiva de afiliados; 2) Costos fijos elevados; 3) Disminución de los ingresos por dificultades en la compensación, la evasión y la elusión; 4) Mayores gastos en salud por fallas en la comprobación de derechos y concentración de usuarios con enfermedades de alto costo; 5) Deudas acumuladas por la compra de servicios de salud de años anteriores; 6) Carencia de una estrategia de mercadeo; y 7) Déficit financiero operacional en salud. Muchas determinaciones que debían tomarse eran de la cuerda de las Juntas Directivas de las ESE, ubicadas en Bogotá y regentadas por el Ministerio. Las causas de este panorama se venían agudizando desde hace varios años y se deben, en términos generales, a la inflexibilidad del ISS para adaptarse a la Ley 100 de 1993, agudizada por la sanción impuesta por la Superintendencia Nacional de Salud en 1998 a la EPS, que le impedía ingresar nuevos afiliados y hacer mercadeo. Además, el ISS se enfrentaba a otros problemas como deficiencia en sus sistemas de información y los del sector, problemas estructurales derivados del pasivo pensional y fallas en la gestión. En lo financiero, se muestra que el déficit corriente del ISS de 1998 y 2000 fue cubierto con los rendimientos financieros del Instituto, mientras que el déficit de 1999, 2001 y 2002, se financió con aportes de la Nación. Conclusiones de los grupos de trabajo: Gestión y finanzas Se concluyó que los temas prioritarios para el desarrollo de la gestión en las ESE son: contabilidad de costos y control de gastos; contratación de personal y gestión de pago; construcción de procesos de admisiones incluyendo verificación de derechos; compra de insumos y suministros; facturación; levantamiento y manejo de inventarios y desarrollo de sistemas de información, que debe ser uno de los procesos prioritarios, con un desarrollo conjunto entre la EPS ISS y las ESE regionales. Se considera fundamental también adelantar la evaluación, reestructuración y ajuste de su nuevo marco jurídico. En el tema financiero -pero esta recomendación resulta aplicable a la transformación en general- debería contarse con una planeación de la transición. Un ritmo lento para la escisión del ISS, puede afectar la necesaria y deseable autonomía de las ESE regionales. Pero a su vez, las condiciones de gestión de las ESE resultan precarias para la tarea de convertirse en entidades autónomas, sostenibles y competitivas. Por ello, es absolutamente indispensable que las ESE identificaran, diseñaran e implementaran sus macro procesos de apoyo en los campos financiero, de personal, de administración y de información, entre otros. Más conclusiones: Calidad y mercado Cerca del 70% de los servicios de las EPS no se encuentran habilitados y requieren de inversiones cuantiosas para cumplir con los estándares mínimos de calidad. La escisión daba plazo para cumplir estos requisitos a 31 de diciembre de 2003 o las IPS entrarían en causal de cierre (¡sic!). No es que el gobierno esté matando a sus EPS adscritas: Simplemente las está dejando morir. La contratación implica, como mínimo, buenos sistemas de información, costos y facturación. Tanto para la EPS del ISS como para las ESE regionales, ésta deberá resultar un proceso conveniente y de mutuo beneficio, y los sistemas de contratación y pago deberán ser definidos conjuntamente. Ahora bien, la obligación de la EPS ISS de contratar con las ESE por 3 años no garantizaba la supervivencia de éstas: ello dependerá más bien de la capacidad de las ESE de contratar con pagadores distintos al ISS la venta de sus servicios, en un nuevo ambiente de calidad y competitividad. Las ESE deben evaluar su oferta de servicios a la luz de su capacidad real para venderlos, de acuerdo con la demanda histórica de los mismos y con las necesidades de la población que sirven. Para el debate Una vez consumados los hechos, solo quedaría por ver si los postulados de este documento se han cumplido, y revisándolo cuidadosamente en el original de 50 páginas se puede constatar que, en la casi la totalidad de los asuntos, no. Y queda claro también que muchas determinaciones que debían tomarse eran de la cuerda de las Juntas Directivas de las ESE, ubicadas en Bogotá y regentadas por el Ministerio. Esto para que luego no se diga que los únicos culpables de la debacle por venir son los directivos de las ESE y los trabajadores (cuyos gremios, realmente, tampoco han hecho mucho más que lamentarse por sus onerosas prebendas, irremediablemente perdidas). Es que si al Ministerio de la Protección Social le interesara verdaderamente hacer más eficiente al ISS y sus ESE regionales, cabe preguntarse: ¿por qué no procede si tiene todo el poder para lograrlo? ¿Por qué nunca se pudieron hacer, por ejemplo, verdaderos ajustes a la desviación del perfil epidemiológico con los pacientes de alto costo? Y sobre todo, ¿por qué nunca se ha actualizado la base tecnológica, punto base del desarrollo empresarial? ¿Acaso tienen miedo de que los afiliados del ISS sean más de los que aparecen reportados y se desmadre la compensación a favor de las EPS públicas? Y eso sólo como ejemplo, para que quede claro, mondo y lirondo, que no es que el gobierno esté matando a sus EPS adscritas: Simplemente las está dejando morir. ¿Eso es lo que se llama eutanasia o muerte asistida?   Más información... La debacle de las EPS públicas - Muerte pronosticada Las que bajo el actual Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS- se denominan las tres grandes EPS públicas adscritas al Ministerio de la Protección Social: el ISS, Cajanal y Caprecom, han tenido un largo y tortuoso trasegar durante casi seis décadas, antes de llegar a un desenlace nada feliz de crisis, liquidaciones, escisiones y reestructuraciones que, infortunadamente, no parecen augurar un mejor futuro... 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