Desde su posesión, el Superintendente Nacional de Salud, Fabio Aristizábal, anunció que se depurarían las EPS que no prestaran buenos servicios a sus afiliados, y si bien los colombianos ya estaban acostumbrados desde hace años a escuchar tal afirmación, durante su administración la mano dura con quienes no cumplen se viene desarrollando como una estrategia de la entidad.

“Cero por ciento (0%) de cobertura en atención a pacientes de oncología, hematología, quimioterapia y radioterapia y solo un 23% para atención en UCI pediátrica y neonatal, y del 61% para UCI de adultos, son algunas de las causales que llevaron a que la Superintendencia Nacional de Salud tomara la decisión de liquidar a Emdisalud, EPS que desde hacía años se encontraba bajo diferentes medidas de vigilancia especial por parte del ente de control.

“Hasta el 31 de octubre Emdisalud deberá garantizar la completa prestación del servicio a sus 448.994 afiliados. A partir del 1 de noviembre ellos pasarán a otras EPS designadas por el Ministerio de Salud. Indica el comunicado de prensa donde la Supersalud oficializó la medida que se tomó como resultado de las actuaciones de inspección, vigilancia y control, y que concluye ahora con la revocatoria total de funcionamiento y la liquidación forzosa administrativa de Emdisalud, que dejará de prestar servicios en nueve departamentos: Córdoba (204.657), Antioquia (90.437), Boyacá (47.338), Santander (42.497), Cesar (21.393), Magdalena (19.103), Bolívar (16.245), Chocó (8.770), Sucre (2.847).

Según el Superintendente de Salud ad hoc, Germán Augusto Guerrero Gómez, a partir del 1 de noviembre los 448.994 afiliados a Emdisalud pasarán a otras EPS que serán designadas por el Ministerio de Salud, y sobre las que la Supersalud no tiene ninguna medida de vigilancia especial.

La entidad de control informó que pese al esfuerzo para que la EPS corrigiera los hallazgos que originaron la medida, a los plazos que se le dieron y a los planes de mejora, la EPS no realizó acciones eficaces que llevaran a solventar la delicada situación.

Hallazgos

El listado de hallazgos es amplio. En lo técnico-científico la cobertura de servicios de baja y alta complejidad en el territorio nacional es insuficiente, lo que pone en riesgo la vida y la salud de los afiliados. Un ejemplo, a marzo de 2019, la cobertura de servicios básicos como atención en medicina general, promoción y prevención, consulta odontológica y laboratorio clínico no superaba el 53%. Las unidades de cuidados intensivos para adultos solo alcanzan una cobertura del 61% y de solo el 23% en UCI pediátrica y neonatal. La población materna (de alta vulnerabilidad en salud) no tiene la garantía de la prestación de los servicios. La cobertura en el territorio nacional para la atención en oncología, hematología, quimioterapia y radioterapia es del 0%, y, entre muchos otros aspectos, tampoco cumple con la entrega completa y oportuna de los medicamentos.

En el aspecto financiero, Emdisalud no cumple con los parámetros de solvencia y liquidez y sus activos con corte a junio son de $96.000 millones mientras los pasivos llegan a los $503.000 millones con un patrimonio de $-404.000.

Como también sucedió en el caso de Cruz Blanca, también liquidada a finales de septiembre, la Superintendencia Nacional de Salud, dio un parte de tranquilidad a los afiliados a Emdisalud de quienes dijo no se verán afectados con la medida. “En los próximos días el Ministerio de Salud publicará el listado de las EPS que recibirán a los usuarios a partir del 1 de noviembre”, la otra garantía hacia los usuarios fue que a ninguno se le interrumpirá el servicio y Emdisalud deberá garantizar la atención con normalidad hasta el 31 de octubre, desde el día siguiente, 1 de noviembre serán las EPS receptoras se harán cargo de los afiliados.

Emssanar entra a vigilancia especial

Por su parte la EPS Emssanar, según la Supersalud, se toma en promedio 17 días para resolver los casos de quejas por riesgo de vida de los pacientes, lo que denota falta de oportunidad en la gestión de las PQRD. Razón entre otras para que la Super decidiera colocarla bajo la medida de vigilancia especial que aplicará inicialmente por un término de un año, tiempo durante el cual no podrá recibir nuevos afiliados ni aceptar traslados.

Emssanar cuenta con 1´903.823 afiliados, y opera en 102 municipios de 4 departamentos del país (Valle del Cauca, Nariño, Putumayo y Cauca).

La decisión de la Supersalud se adoptó por el incumplimiento en el reporte de información necesaria para las labores de inspección y vigilancia de la entidad; por inconsistencias en la administración y el flujo de recursos hacia la red prestadora de servicios de salud, así como en los reportes que garantizan la destinación de los dineros al pago de las obligaciones con terceros.

La medida tomada en la Resolución 8925 del 2 de octubre de 2019, señala que la medida se extenderá por un año, y señala que cada trimestre de la vigencia de 2019, la EPS no hizo lo necesario para identificar y pagar las obligaciones por la prestación de servicios.

“La Supersalud considera que, ante la afectación en el aseguramiento en salud, la garantía de la prestación de los servicios y el riesgo de los recursos del sistema es necesaria la medida preventiva de vigilancia especial para la EPS” justificó la entidad.

Adicionalmente la resolución ordena a la EPS presentar en los próximos 20 días calendario las acciones y estrategias que aplicará para solucionar los problemas encontrados por la Supersalud. Pero además, los primeros 20 días calendario de cada mes deberá reportar los resultados de los indicadores que establezca la Delegada para las Medidas Especiales de la Superintendencia, para los componentes administrativo, financiero y técnico científico.

Contra la resolución de la Supersalud, la EPS puede presentar aún el recurso de reposición, aunque la medida de vigilancia y la orden de no recibir afiliaciones es de cumplimiento inmediato.

Traslado de usuarios

En cuanto al traslado de usuarios de la EPS Coomeva, la Supersalud informó que a partir del 1 de octubre los usuarios de Coomeva en los departamentos de Meta, Cauca y Cundinamarca serán atendidos por las EPS Sanitas, Nueva EPS, Famisanar, Salud Total, Compensar, Cajacopi Atlántico, Coosalud y Sura.

En este caso el traslado obedece a que Coomeva dejará de prestar servicios en los tres departamentos por decisión de la Superintendencia que revocó su autorización de funcionamiento en esos territorios. En los demás departamentos en los que tiene presencia (23 y Bogotá), la EPS seguirá actuando, bajo medida especial de vigilancia de la Supersalud.

El proceso de traslado de los afiliados lo realizó el Ministerio de Salud, de acuerdo con el Decreto 1424 del 6 de agosto de 2019, y con base en los datos de afiliados entregados por Coomeva y la información remitida por la Supersalud sobre las EPS que no tienen medida especial de vigilancia.

Se calcula que serán trasladados 50.377 afiliados, así: 11.476 a Sanitas; 10.491 a Nueva EPS; 9.565 a Famisanar; 6.042 a Emssanar; 3.067 a Salud Total; 2.811 a Compensar; 2.415 a Cajacopi Atlántico; 2.329 a Coosalud y 2.181 a Sura.

Por su parte los usuarios podrán saber a qué EPS fueron trasladados, a través de la página eps.coomeva.com.co/ y resolver sus dudas a través de www.supersalud.gov.co

La distribución de usuarios se hizo teniendo en cuenta los siguientes aspectos contenidos en el decreto 1424 de 2019:

“Los grupos familiares sin pacientes con patologías de alto costo se distribuirán el 50% en partes iguales entre las EPS que operen en cada municipio y el restante 50% en forma proporcional al número de afiliados de las EPS en cada departamento”.

“Los grupos familiares que tengan pacientes con patologías de alto costo, es decir, pacientes trasplantados, con VIH, renales, diagnosticados con hemofilia, entre otros, se clasificarán en forma independiente de los demás grupos familiares y se distribuirán aleatoriamente entre las EPS que operen en el municipio en forma proporcional a su número de afiliados”.

Finalmente la Superintendencia dispuso de un sitio en su página web, y a través de una línea telefónica, para que los usuarios de Coomeva en estos departamentos y que tengan dudas, puedan aclararlas sobre el proceso de traslado y prestación de servicios. Página web www.supersalud.gov.co o la línea 018000 513 700, opción 6, de la Supersalud.