La ola de desempleo en Colombia impulsada por la pandemia del Covid-19, que hasta abril ya había alcanzado una tasa del 19.8 % según cifras del DANE, y que corresponde a 5.3 millones de colombianos sin ocupación y sin capacidad de pago de aportes al sistema de salud, redunda en lógicas pérdidas en cotizaciones al régimen contributivo. Por esta razón el gobierno nacional con el decreto 800 del 2020 adoptó medidas para garantizar el flujo de recursos en el sistema buscando mantener la afiliación de quienes han perdido la capacidad de pago.

Según el artículo 6 del decreto 800: “Los cotizantes al régimen contributivo y sus beneficiarios, pueden acceder temporalmente al régimen subsidiado de salud mediante la contribución solidaria”. Es decir que, podrán hacer uso de este beneficio quienes perdieron su trabajo durante la declaración de la emergencia sanitaria, que va hasta el 31 de agosto, o seis meses después de ella. Y también las personas que “hayan aportado al Sistema General de Seguridad Social en Salud sobre un Ingreso Base de Cotización (IBC) hasta de un salario mínimo legal mensual vigente”.

El Ministerio de Salud aclaró que: aunque se puede ampliar el tiempo de la emergencia, las personas que pasen al régimen subsidiado a través de este decreto, solo podrán permanecer en él durante un año, contado a partir de la finalización de la relación laboral, el inicio del periodo de protección laboral o el mecanismo de protección al cesante, cuando aplique.

En algunas ciudades del país ya la situación ha empezado a evidenciarse con mayor fuerza. En el caso de Medellín y según pronunciamiento de la Personería de la ciudad: “Más de 30.727 personas dejaron de hacer sus aportes al sistema, lo que conlleva también a una disminución en el número de beneficiarios del RC que pasaron de 830.131 en marzo, a 820.684 en abril, lo que significa una diferencia de 9.447 beneficiarios menos”. De las 30.727 personas que dejaron de cotizar al sistema, 16.949 se beneficiaron de la movilidad al régimen subsidiado.

Para la Personería de Medellín llama la atención que alrededor de 13.500 personas, no hacen parte del Sistema General de Seguridad Social en Salud, por varias razones: el nivel del SISBEN es superior a 52 puntos, cambiaron de domicilio para otra ciudad o departamento, o se encuentran en protección laboral que puede durar entre uno y tres meses.

Jilmar Rentería Delgado, coordinador del Observatorio del Derecho Fundamental a la Salud, afirmó que: “el aumento del desempleo durante esta época, y la poca o nula capacidad de pago por parte de los ciudadanos, se han convertido en las causas principales para que el número de personas que han dejado de cotizar al Sistema General de Seguridad Social vaya en aumento”.

Rentería agregó: “además se hace necesario que las administraciones, tanto locales como departamentales, destinen recursos para la atención de estas personas que hoy no cuentan con seguridad social”.

Pero además, esta situación es generalizada en los diez municipios del Valle de Aburrá, donde 43.039 personas han dejado de cotizar al SGSSS, lo que significa en muchos casos pérdidas de empleo formal, en otros incapacidad para el pago de las cotizaciones como independientes, y algunos menos por fallecimientos durante este tiempo. Esto significa, según el estudio, que, en los municipios del Valle de Aburrá, exceptuando a Medellín, 12.312 personas también han dejado de cotizar al sistema.

La Personería de Medellín puntualizó que: “una de las poblaciones más golpeadas por la pérdida del empleo fue la población venezolana, de los cuales 1.199 personas se lograron beneficiar de la movilidad en salud”. También, el ente llamó la atención de las autoridades con el propósito de que se adopten medidas ante el incremento de personas que dejaron de cotizar ya que dicha situación podría generar una crisis de acceso a los servicios de salud y un debilitamiento de la estructura financiera del sistema.

Mayor desempleo y menor cotización, impacto a las finanzas del sistema

Conforme al Sistema Integrado de Información de la Protección Social (Sispro), hasta el 28 de febrero de este año, los afiliados al sistema de salud en Colombia alcanzaron la cifra de 47’028.888, segmentados de la siguiente manera: 22’800.485 pertenecientes al régimen subsidiado; 22’214.348, al contributivo, y 2’014.045, en regímenes de excepción.

En esa fecha el Ministerio de Salud y Protección Social señaló que: “el número de afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud en los tres regímenes a nivel nacional se había incrementado en los últimos 23 años, generando un aumento en la cobertura total del sistema, para llegar de un cubrimiento del 29,21 por ciento, en el año 1995, hasta el 94,66 por ciento, al cierre del año 2018”.

Sin embargo, con la llegada del Covid-19, las cifras y la cobertura del régimen contributivo puede disminuir mientras el traslado al subsidiado se traducirá en aumento en el gasto público del sistema.

Para Diana Isabel Cárdenas, directora de la Adres: “hoy las cotizaciones que recaudamos se concentran en las contribuciones que pagan por los empleados de más de 10 salarios mínimos. Esos empleos son más formales y no se están deteriorando tan rápido. El que más se ha deteriorado es el que definimos como vulnerable, que está en el margen de ser pobre y no ser pobre y que ante cualquier choque en el ingreso cambia de un estado a otro. Con el desempleo observado nosotros activamos un nuevo estado de afiliación por emergencia: los ciudadanos que hoy queden en mora o que son beneficiarios de una persona cuyo cotizante fallezca, van a estar protegidos por el sistema hasta que se acabe la emergencia. A estas personas les vamos a seguir cubriendo con la UPC”.

Cárdenas enfatizó: “esto tiene un costo de alrededor $280 mil millones, recursos que nos permite garantizar la protección de la población frente a cualquier evento en salud, a pesar de que su empleo se haya afectado. Si bien se ha aumentado el desempleo, no se ve reflejado en el impacto en las cotizaciones aún. Es algo que estamos monitoreando. Por otro lado, en diciembre del año pasado emitimos el Decreto 064, donde permitimos que una persona que está en el régimen contributivo, pero que también puede tener las condiciones de estar en el subsidiado, pueda activar la movilidad entre regímenes. Es decir, que, si usted pierde su condición de cotizante, sigue en el sistema, pero en el subsidiado. Ahora, tenemos que seguir monitoreando para saber cuál es el déficit y mirar cómo recuperar nuevos afiliados”.

Según la directora de la Adres con el régimen subsidiado se presentan mayores inconvenientes que con el contributivo a la hora de verificar si se está gastando adecuadamente desde las EPS. “Siempre hemos tenido dificultades con el régimen subsidiado, porque los hospitales públicos poco reportan con suficiencia y plenitud. Y las EPS del régimen subsidiado dependen de los hospitales públicos. Ellos dicen que tienen déficit, pero cuando uno les pide indicadores de las atenciones que han hecho y del precio, no los tienen. Seguramente en diciembre van a decir que no pudieron hacer las adecuaciones del sistema. En cambio, en el régimen contributivo, esa información sí se utiliza y ellos la reportan”.

De otro lado, Gustavo Morales, presidente de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi), recordó que el sistema de salud colombiano tiene unos mecanismos de solidaridad que ahora han demostrado su bondad. “Permiten que los trabajadores que abruptamente dejan de cotizar puedan seguir afiliados a su EPS hasta por tres meses sin necesidad de cotizar. Y, además, que, si pertenecen al Sisbén 1 y 2, pasen automáticamente al régimen subsidiado, incluso en su misma EPS”.

Por lo que enfatizó que: “esa situación pone en jaque a los trabajadores formales y también representa un desafío económico para las EPS, que tendrán mayores gastos y menores ingresos. El SGSSS tiene entre sus bondades mecanismos para mantener a los trabajadores afiliados. Pero su correcto funcionamiento depende de que haya bastantes aportantes al régimen contributivo. Eso solo existe ante altos niveles de empleo formal”. En ese sentido, Morales, afirma que el aumento del desempleo a raíz de la pandemia significa menos afiliados, en especial de ese sector ‘sándwich ‘que no va a poder continuar asegurado. “Nos volvemos empresas más “pequeñas” por reducción de afiliados. Pero en segundo lugar nos corresponde cubrir a personas que no cotizan. Lo cual está muy bien desde el punto de vista del sistema y de la solidaridad, pero plantea un desafío financiero”. Concluyó Morales.