Pacientes crónicos a la espera de un modelo preventivo

Frente a la esperanza de vida para los colombianos que ronda los 74 años, una persona de 40 que sea diagnosticada con alguna de las enfermedades crónicas podría vivir más de 30 años en tratamiento: un proceso largo, complejo y costoso, que pide ser visto desde una óptica más humana.

A esto se suma las barreras de acceso a tecnología, exámenes y medicamentos y citas con especialistas.

Esta falta de continuidad en la atención, para Miguel Antonio Sánchez, director del Observatorio Colombiano de Cuidados Paliativos (OCCP), es “el gran problema del país porque no tenemos un solo equipo de seguimiento de los pacientes, quienes tienen que acudir a múltiples actores para recibir la atención y esto conlleva a que tengan menor oportunidad para identificar las complicaciones asociadas a la fragmentación del proceso”.

Una de estas dificultades es la polimedicación, ya que muchos enfermos crónicos toman un alto número de medicamentos, a pesar de que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha alertado sobre los efectos de estar tomando más de 3. “No hay un patrón de medicamentos y no hay nadie que levante la mano para decir cuando el paciente está usando medicación que puede generarle una carga de síntomas que terminan en complicaciones asociadas”, revela.

Ahora, no es lo mismo para quienes tienen diagnóstico de cáncer o enfermedad cardiovascular, para los cuales hay modelos de atención avanzados, frente a quienes padecen otras enfermedades crónicas con menor prevalencia. Esto porque “todavía no hay un modelo diferencial para el abordaje de los pacientes con enfermedades pulmonares, del sistema nervioso y osteomusculares, que son discapacitantes, producen alta dependencia y terminan generando un gasto de bolsillo muy importante para la atención de los pacientes”.

Quienes ya están viviendo fases avanzadas de estas patologías, también tienen su viacrucis particular. El Atlas Latinoamericano de Cuidados Paliativos (2020) refiere que en el país solo tres de cada diez pacientes que sufren enfermedades con dolores crónicos logran acceder a servicios médicos, especialmente quienes viven en regiones apartadas como la Orinoquia, la Amazonía y el Pacífico.

En este contexto, sumado a que el país vive un proceso de envejecimiento dado por “índices de infancia y juventud en descenso”, con “un aumento considerable en la mortalidad de adultos mayores por enfermedades crónicas no transmisibles”, según el análisis de la Situación de Salud en Colombia del Ministerio de Salud y Protección Social (2021), y donde el perfil poblacional muestra que ya no se tiene una sino un conjunto de enfermedades crónicas, “es momento de tener un enfoque de atención integral”, analiza el director del OCCP.

“Necesitamos un modelo que integre y cohesione, lo que los sistemas de salud de países desarrollados llaman gestor de caso, que en cáncer y enfermedad cardiovascular ha demostrado ser muy exitoso”, explica Sánchez. Se trata de un profesional de la salud que sigue el paciente, le va ayudando a analizar su condición de salud, a gestionar recursos y a levantar barreras del sistema para garantizar su atención, “haciendo la punta de lanza de lo que hoy deberíamos tener, que es la medicina personalizada”.

Para avanzar en este aspecto sería necesario un cambio en las políticas públicas del país y en los modelos de aseguramiento de la enfermedad crónica, “porque a la vuelta de 10 años será la principal carga de enfermedad que vamos a tener en el país y se necesita otro modelo que permita la financiación del modelo actual”, argumenta Sánchez.

El costo de una enfermedad crónica

Las estimaciones del Centro de Estudios en Protección Social y Economía de la Salud (Proesa) de la Universidad Icesi y la Fundación Valle de Lili, revelan que las patologías que ocupan la mayor parte de carga, mortalidad y costo del sistema de salud, son el grupo de enfermedades cardiovasculares, el cáncer, las enfermedades metabólicas, en particular la diabetes; la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y finalmente las patologías relacionadas con la salud mental, que requieren recursos de manera permanente durante todo el curso de vida del paciente, por parte del sistema y de su economía personal.

Revisando costos solo desde el Sistema de Salud, en el accidente cerebrovascular una persona está costándole alrededor de $11.1 millones al año. En el infarto agudo del miocardio, el costo es de $5.5 millones al año. En cáncer la cifra es mucho más alta, se calcula que los costos alcanzan los $17 millones al año, y en Epoc cerca de $7 millones al año, nos revela Norman Maldonado, director del Proesa y especialista en desarrollo económico y economía de la salud.

“Estos pacientes estarían costando al año entre siete y once veces el valor del aseguramiento de una persona, en el sistema de salud colombiano. El 20 % de la población afiliada está concentrando el 50 % del gasto”.

Y no es igual el gasto en el régimen subsidiado que en el contributivo, así como entre las EPS de ambos regímenes. “Un ejemplo es la aseguradora más grande del régimen contributivo que suele concentrar población de edad mayor edad con enfermedades crónicas”, cuenta Maldonado.

Segundo, por la gestión del riesgo en enfermedades crónicas que hagan con sus afiliados, donde Maldonado considera que es necesario revisar “cuánto estamos haciendo como país y como territorios, porque tenemos la responsabilidad de acciones intersectoriales que eviten que la enfermedad crónica aparezca”.

Cuatro posibilidades de abordaje

Para el director del Proesa, los ajustes que requiere el abordaje para las enfermedades crónicas parten de tener un buen entendimiento de lo que es un paciente crónico y todas las etapas por las que pasa, en las que hay una posibilidad de prevención, promoción de la salud, tratamiento de la enfermedad y rehabilitación.

“En la etapa de prevención estamos quedados: hay un conjunto de acciones intersectoriales que se han probado como costo efectivo en muchos países y en Colombia, porque pueden cambiar comportamientos que evitan enfermedades crónicas, y no se están aplicando; la regulación del consumo de alcohol es supremamente débil en el país; nuestra dieta no es saludable, cuya carga se concentra en la población de bajos ingresos y eso requiere políticas que ajusten los sistemas de provisión, oferta y acceso efectivo a alimentos”, advierte.

“Otro ejemplo de anti prevención es lo que está sucediendo con la reforma tributaria y la negativa al aumento sugerido de triplicar impuestos a productos derivados del tabaco. En Colombia tenemos 4.5 millones de fumadores, con la evidencia epidemiológica se espera que mueran 2.2 millones como consecuencia de la exposición a este factor de riesgo. Si triplicamos ese impuesto, salvaríamos a 450 mil colombianos de tener enfermedades crónicas, no hacerlo implica que esas muertes, que eran evitables, no las impidamos como sociedad”, enfatiza el director del Proesa.

Frente al tratamiento, donde entran el aseguramiento y la prestación de servicios de salud, Maldonado considera que “necesitamos como país mejorar el acceso, optimizar el tiempo entre diagnóstico y comienzo del desarrollo del tratamiento, y garantizar el acceso efectivo a los medicamentos”.

El director del Proesa hace énfasis en darle una importancia especial a la prevención sobre el tratamiento y “a las intervenciones tempranas que cambian drásticamente los resultados, caso del cáncer de mama donde gran parte de las muertes son evitables si la detección ocurre en un escenario temprano”. Además, afirma que un adecuado tratamiento sin duda reduce costos al Sistema de Salud, que suelen ser muchos más altos cuando hay complicaciones de la enfermedad.

Educación para un proceso de largo aliento

En este escenario de enfermedad crónica que se extiende en el tiempo, donde la persona se tiene que adaptar y convivir con una o varias patologías, el director del OCCP observa que “necesitamos educar a profesionales, no solo en prevención y abordaje diagnóstico inicial, sino cómo seguir a los pacientes y cómo hacer un modelo de atención que pase de un acceso esporádico, a una atención continua durante la trayectoria de la enfermedad”, relata Miguel Antonio Sánchez.

Desde el OCCP vienen abordando lo que denominan “Vitalidad para la enfermedad crónica avanzada” que parte de hacer más investigaciones al respecto, y crear una escuela de pacientes y cuidadores para fortalecer habilidades en la prevención de posibles complicaciones.

Por fortuna hay una concientización sobre la importancia de formar personal de salud con un enfoque en cuidados crónicos y paliativos, reflejado en varias universidades del país que están integrando estos temas en su pensum académico; EPS y prestadores que cuentan con grupos de apoyo para usuarios con estas enfermedades, y la formulación del Plan de Cuidados Crónicos y Paliativos 2022- 2026, que lideró la OCCP y fue el resultado de un trabajo intersectorial.

A 2026 se esperan cambios positivos: que este Plan se ponga en marcha en todas las instituciones de salud, logrando, entre otros puntos, que los enfermos crónicos reciban atención en forma especializada donde vivan, a través de telemedicina y telesalud; y que puedan recibir sus medicamentos a tiempo, en todos los lugares del país, sin la presión de tener que adquirirlos de sus propios recursos.