Procesos imparciales, legitimidad y consensos frente a límites al derecho a la salud Redacción El Pulso - elpulso@elhospital.org.co Como respuesta a los desafíos de la Sentencia T-760/08, en particular aquellos frente a la asignación de recursos limitados para satisfacer las facetas positivas del derecho a la salud, el doctor Ramón Abel Castaño elaboró para el Ministerio de la Protección Social el documento “Procesos imparciales, legitimidad y consensos frente a los límites al derecho a la salud” (enero 21/09), del cual presentamos algunos apartes. El documento señala: “Todos los sistemas de salud y todos los Estados en el mundo enfrentan un desafío en las políticas sanitarias: cómo proteger el derecho a la salud con recursos limitados. Y cuando los recursos son limitados frente a las necesidades o expectativas de los beneficiarios, es necesario tomar decisiones de priorización para que el derecho sea garantizado de la manera más equitativa e imparcial. Los difíciles retos de garantizar las facetas positivas de un derecho altamente sensible como es el derecho a la salud, son particularmente complejos en comparación con otros derechos menos sensibles para el público general, puesto que el derecho a la salud involucra sufrimiento, dolor y muerte. Pero el hecho de que sean más sensibles no implica que se pueda evadir la obligación de tomar decisiones de priorización y el reto político que esto representa. La sensibilidad del tema de salud exige entonces que las decisiones de priorización que se tomen sean precedidas de un proceso imparcial que garantice la legitimidad de dichas decisiones. Para que esto se logre, es necesario que dicho proceso imparcial sea transparente, participativo y deliberativo. Para garantizar la imparcialidad del proceso, es necesario cumplir con criterios como la apertura en el proceso, la relevancia de las razones para priorizar, la posibilidad de revisar las decisiones y las garantías regulatorias que hacen posible el cumplimiento de los otros tres criterios. En este sentido, la herramienta de Rendición de Cuentas sobre la Razonabilidad (RCR) proporciona una guía útil para garantizar que el proceso de priorización sea justo, equitativo e imparcial, con lo cual se fortalece la legitimidad de los resultados obtenidos. El problema de la priorización en salud en Colombia se debe abordar explícitamente tomando lo aprendido en otros países en los cuales se reconoce que hay que tomar decisiones de priorización. En esos casos se muestra que la transparencia y rendición de cuentas del proceso de priorización es crucial para su éxito. Aunque no hay evidencia empírica de que la deliberación por sí misma garantice un mejor resultado, mejores decisiones, y mayor legitimidad de los resultados, la coherencia interna de las teorías deliberativas hace esperar que este resultado sea posible”. El documento plantea un plan de trabajo para Colombia, para iniciar un proceso imparcial y definir prioridades en la protección del derecho a la salud. Definición del problema En el resumen ejecutivo, se plantea: “El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC) reconoce el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental. Este reconocimiento implica que los Estados partes están obligados a garantizar tanto las facetas negativas del derecho a la salud como sus facetas positivas. Como la garantía de las facetas positivas del derecho está sujeta a la disponibilidad de recursos, el Pacto exige que esta garantía sea progresiva, es decir, no es de inmediato cumplimiento. Pero la garantía progresiva de las facetas positivas del derecho, de todos modos genera presiones sobre la macroeconomía y sobre la distribución justa e imparcial de los recursos disponibles. La presencia inevitable de restricciones de recursos obliga a definir cuáles intervenciones orientadas a garantizar el derecho a la salud deben ser financiadas prioritariamente. El PIDESC lista una serie de prioridades pero define unos mínimos en función de aquellas intervenciones de alto impacto y de bajo costo, y no obliga a los Estados a garantizar la salud a todas las personas. “La Rendición de Cuentas sobre la Razonabilidad (RCR) proporciona una guía útil para garantizar que el proceso de priorización sea justo, equitativo e imparcial”. Ramón Abel Castaño. Aquí surge una división clara entre dos conceptos que con frecuencia se confunden: 1) la salud como variable agregada, que se mide en términos de indicadores agregados como mortalidad, expectativa de vida al nacer, etc.; y 2) la atención en salud como variable individual, que se refiere a la atención curativa que se da a cada individuo cuando presenta eventos de enfermedad o trauma. Las intervenciones que permiten lograr un mayor nivel de salud como variable agregada, son típicamente de bajo costo y alto impacto, mientras que aquellas que mejoran la salud individual cuando se presenta un evento de enfermedad o trauma son típicamente intervenciones de alto costo y bajo impacto. Ahora, como los recursos para el sistema de salud son limitados, es evidente que a la hora de asignarlos a estos dos tipos de intervenciones, es necesario buscar un equilibrio tal que se logre el máximo nivel posible del objetivo del sistema de salud. Un problema muy importante en la toma de decisiones de priorización de recursos en salud, es que no existen principios unánimemente aceptados para orientarlas. Por tanto, es necesario cuando menos recurrir a un proceso imparcial, transparente y participativo. Recomendaciones para el caso colombiano Ante la inobjetable necesidad de priorizar, a la que no escapan ni los países más ricos del mundo, es necesario que el país inicie un proceso de priorización explícito. Este proceso debe cumplir los criterios de RCR. De hecho, la Sentencia T-760/08 señala la necesidad de un proceso participativo para definir prioridades en asignación de recursos limitados. Para iniciar este proceso, es necesario que el país defina cuál debería ser la función objetivo del sistema de salud, si la salud agregada o la atención en salud individual. Una vez definida, será más claro cómo maximizar dicha función con los recursos disponibles. De esta definición se derivará la definición del núcleo esencial del derecho, alrededor del cual se podrá eventualmente llegar a una reforma Constitucional o a una Ley Estatutaria. También se deben iniciar los procesos deliberativos, separadamente con stakeholders (grupos de interés) y con ciudadanos del público general. Este último se puede desarrollar en las líneas de lo que se ha hecho en el Reino Unido con el Citizen’z Council (Consejo de Ciudadanos). El principio de primacía del concepto médico también debe revisarse, pues es claro que su orientación exclusivamente individualista no permite un equilibrio con las necesidades que implica maximizar la salud como variable agregada. “El principio de primacía del concepto médico también debe revisarse, pues es claro que su orientación exclusivamente individualista no permite un equilibrio con las necesidades que implica maximizar la salud como variable agregada”. Ramón Abel Castaño. Es prudente separar el debate sobre priorización, que es un asunto crucial de política sanitaria en cualquier sistema de salud del mundo, del debate sobre el rol de las EPS y las EPS-S, pues estas instituciones son un diseño particular de un sistema de salud que solamente responde a la necesidad de gestionar unos recursos en función de unos resultados del sistema. Por último, es necesario abordar las tensiones entre el objetivo de maximizar salud y el de proteger financieramente los hogares, pues éste último conlleva a concentrar la asignación de recursos hacia las atenciones de alto costo y bajo impacto”. Al explicitar las recomendaciones, indica: “Las restricciones de recursos en un país como Colombia son mucho más severas que en un país desarrollado, y por lo tanto el costo de oportunidad de una alternativa de asignación es mucho más alto que en un país desarrollado”. Luego presenta “recomendaciones para enfrentar el conflicto entre el derecho a la salud como variable agregada y el derecho a la atención en salud como variable individual”: 1. Iniciar un proceso de priorización basado en los criterios de RCR. 2. Definir la función objetivo del sistema de salud. 3. Definir el núcleo esencial del derecho. 4. Crear dos procesos deliberativos: uno con stakeholders y otro con ciudadanos. 5. Revisar el principio de primacía del concepto médico. 6. Separar en el debate el concepto de legitimidad del de imparcialidad a nivel Estado y a nivel EPS y prestadores. 7. Reconocer las tensiones entre el objetivo de maximizar salud y el de proteger financieramente los hogares. 8. Iniciar el proceso de encuestas, participación, consulta y deliberación. 8.1. Recopilación de información mediante encuestas. 8.2. Iniciar el proceso de RCR: Iniciar proceso deliberativo con el CNSSS, la CRES y el Ministerio de la Protección Social en 2009, para que instancias del gobierno identifiquen el problema de la protección del derecho a la salud con recursos limitados, identifiquen la necesidad de un proceso imparcial para garantizar la legitimidad de las decisiones de priorización, y entiendan los elementos fundamentales de un proceso imparcial. 8.3. Conformar un Consejo de Ciudadanos.   Más información... No será un POS “plus”, sino un POS “minus” Para materializar la Ley 100/93 que creó el Sistema de Seguridad Social en Salud, el plan de beneficios o Plan Obligatorio de Salud (POS) se elaboró mediante el Acuerdo 8 y la resolución 5261/94 (MAPIPOS... Acciones del Ministerio para cumplir la T-760 Dentro de los plazos fijados por la Corte para cumplir la Sentencia T-760, que ordenó una verdadera reforma al sistema de salud, para el pasado 1º de febrero, se ordenaba: “Actualización integral por parte ... 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